胁痛 ⁽²⁾

胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛，多为肝胆疾病引起的一种临床症状。此外，胸膜、肺、胸肌、外伤、肋骨及肋间神经病变也可能引起胁痛。癌症如发生了肋骨转移，也有可能胁痛。但临床中最常见的病因还是肝胆疾病，肝炎、胆囊炎、胆结石、肝硬化、肝癌、胆囊癌、胆管癌等均可能引起胁痛。 胁痛按照中医辨证论治的原则可以分为以下几种类型，其治疗方法各异。 湿热蕴结证：此类胁痛多伴有恶心呕吐、厌油腻、口苦、口干、舌苔黄腻或厚腻、发热、小便黄、眼黄、面黄、大便发灰、纳差、眠差、心烦。这是典型的肝胆疾病的症状，应建议患者做肝胆胰腺彩超和肝肾功能检查，确定病因。尤其应排查肝癌、胆囊癌、胆管癌等重大疾病，如影像检查发现肝胆有占位性病变，还应进一步做穿刺，进行病理分析。 无论患者所患的是何种肝胆疾病，对湿热蕴结型的胁痛，中医的治疗方法都是统一的，清利湿热是总的治疗原则，代表方剂为茵陈蒿汤、茵陈五苓散、清热利湿汤、葛根芩连汤等，中成药有龙胆泻肝丸、茵栀黄颗粒等。胁痛明显者，配合元胡止痛片一起使用。 胆结石患者用茵栀黄颗粒、舒肝和胃丸、熊去氧胆酸片同用，不但可缓解疼痛，还可缩小甚至消除结石。但如果结石过大，或结石为泥沙型的且充满了整个胆囊，则应手术摘除胆囊。 此外，单发性胆囊息肉大于一公分者、胆结石直径较大且病史较长者，均属于胆囊癌癌前病变。此类患者不应掉以轻心，最好手术治疗，以防癌变。 肝气郁结证：此类型一般为两胁胀痛，右胁症状更明显，胸闷、食欲下降，烦躁易怒，频频嗳气，嗳气后能舒缓一些，苔白，时痛时止，疼痛部位游走不定。此类患者不易通过现代医学设备查出确切病因，部分患者存在消化道慢性疾病，另有部分患者则存在焦虑症、抑郁症等情志病，也有一些不存在这类问题，莫名其妙的就出现了上述症状，尤其是在压力过大且熬夜后更易出现。 中医对此类型的胁痛患者的治疗原则是疏肝理气，主要用中成药逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝和胃丸、柴胡舒肝丸等治疗。这些方剂中多含有柴胡，因柴胡有疏肝理气和解郁的功效。这里需要注意的是，逍遥丸可能会导致便秘，既往有便秘倾向的患者选用加味逍遥丸可能更好。 气滞血瘀证：此类型最大的特点为胁痛位置固定不变，且以刺痛为主，舌质紫暗，甚则有瘀点，有些患者胁下能触摸到痞块。此类患者如非外伤所致，则多为肝脾肿大、肝硬化或肝胆肿瘤患者。这在中医又叫积聚、肥气或疟母，多为占位性病变。治疗前应行肝胆胰腺彩超检查，确诊病因。 缓解此类胁痛颇为不易，应考虑内外治并用，内服药可选柴胡舒肝丸、元胡止痛片、西黄丸、鳖甲软肝片、鳖甲煎丸等，外用药可选安阳精制膏、蟾乌巴布膏等。…

疏肝饮出自《鲁府禁方》，由黄连2钱（6g，吴茱萸煎汁伴炒），当归、柴胡各1钱半（4.5g），青皮1钱（3g），桃仁（研如泥）1钱（3g），川芎、白芍（酒炒）各1钱1分（3.3g），红花5分（1.5g）组成。水煎，去滓，饭后温服，每日2次。疏肝饮的功效为疏肝理气，活血通络，主治肝经气滞血瘀，左胁下痛者。 用吴茱萸煎汁伴炒的黄连实际上就是左金丸，左金丸出自《丹溪心法》，是朱丹溪的经验方。左金丸主治肝火犯胃、嘈杂吞酸、呕吐胁痛、筋疝痞结、霍乱转筋。左金丸中的黄连有广谱的抗菌消炎作用，是治疗急性肠胃炎、胆囊炎等消化道炎症的常用药，吴茱萸止呕，所以由这两味药组成的左金丸可缓解上述疾病引起的上吐下泻、泛酸胁痛等症状。 疏肝饮在左金丸的基础上，加味柴胡、当归、青皮、桃仁、白芍、川芎、红花等疏肝活血药，这个方子也可以看作是左金丸与柴胡疏肝散合方的加减方。柴胡疏肝散由陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草组成，其主要功效为理气止痛。疏肝饮用理气止痛效果更强的青皮代替陈皮，去掉柴胡疏肝散中的香附、枳壳、甘草等药，加活血化瘀的桃仁和红花，所以本方的功效重在化瘀止痛。 疏肝饮治疗的是比一般的急性肠胃炎难治一些的慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肠胃炎、脂肪肝、肝硬化以及肝胆和胰腺系统的肿瘤等疾病引起的肝经气滞血瘀证。此类疾病的临床症状主要为左胁下胀痛或刺痛，尤其饭后更为严重，一天之中，又尤以下午为甚。以笔者的经验，疏肝饮与金铃子散（由元胡和川楝子组成）合方，止痛效果更好。 一个大的方剂的组方思路通常不太好理解，拆分成几个小的方剂，我们就更容易理解最初创建该方的医生们的用药思路。只有掌握了中医方剂的用药思路，我们才能在临床治病时更好地对症用药。