肠梗阻 ⁽⁹⁾

肿瘤发展到晚期，常常会伴随一些严重的并发症，完全性肠梗阻和尿潴留即是其中的比较影响病人生活质量的两种。因为生长在关键位置的肿瘤过大，导致患者大小便不通畅或单一的大便或小便不通畅，此时，中医通常的治疗方法是利用承气汤、大柴胡汤、五苓散、猪苓汤、下瘀血汤等方剂通便和利尿，甚者会用到十枣汤、舟车丸、膨症丸等峻猛有毒之品，以达到使患者大小便通畅的效果。 但此类治疗方法对肿瘤已经大到了足以造成完全性或接近完全性肠梗阻和尿潴留的患者，弊大于利。泻下剂可能会造成这类患者不但无法大便通畅，还会新增肠积气等问题，患者服药后腹痛如绞，甚至大汗淋漓，虚脱乏力；利尿剂可能会导致患者小便更加艰难，肾脏积水加重，小腹急胀，腰痛。 因为这类患者的梗阻和尿潴留是由肿瘤过大引起，除了缩小肿瘤之外，别无其他的方法可以真正的缓解他们的症状，对症支持治疗可能会起到适得其反的副作用。泻下药会促进肠蠕动，如果患者不能正常大便和排气，肠蠕动过速，就很容易肠积气，腹痛加重；利尿剂会促进患者产生尿液，肿瘤堵塞了泌尿系统，导致小便无法排出的时候，产生的尿液越多，肾脏承受的压力越大。 这些患者最好是中西医结合治疗，梗阻患者可以通过胃肠减压来减轻痛苦，尿潴留患者可以通过插上导尿管对尿液进行引流，减轻肾脏负担。与此同时，尚有治疗价值的患者，还需通过其他方法控制肿瘤，尽可能缩小肿瘤，延长寿命。终末期患者则只宜做临终关怀性质的对症支持治疗，减轻痛苦。 以上问题，是我在临床实践中亲证过的，希望引起​读者们的重视。

《外科大成》中有一张名为丹皮汤的方剂，该方组成为：牡丹皮1钱（3g），瓜蒌仁1钱（3g），桃仁泥2钱（6g），朴硝2钱（6g），大黄5钱（15g）。 该方为煎服方，每次以水2盏（约400ml），先煎牡丹皮、瓜蒌仁、桃仁和大黄，煎熬至1盏（约200ml），去滓，再纳入朴硝，用火煎熬至沸腾后倒出。温服，每日2次，第一次服用后观察8小时，如果这8小时已解大便，则不用服第二次。如未大便，则8小时后服用第二次。 本方有泻火通便，凉血祛瘀的功效，主治热毒蕴结肠胃，血瘀气滞，致患胃痈、肠痈，腹肿痞坚，按之即痛，脉迟紧，脓未成者。从这种症状来看，本方所治疗的是我们今天所说的肠梗阻。 丹皮汤虽以牡丹皮为方名，但是其用量最大的药却是大黄。大黄是中医泻药排名第一的药，更加上朴硝为助，泻下的作用更强。朴硝主要成分为含水硫酸钠，是一种强力泻药。所以本方主要的功效其实是导泻。瓜蒌仁、桃仁也有导泻的作用，同时又有活血之功，牡丹皮有凉血活血的功效。 从组成的各药的药性来看，丹皮汤的主要功效是活血化瘀和导泻，它是一种力度较强的泻药。所以这个方子确实可以治疗不完全性肠梗阻，但治疗肿瘤导致的完全性肠梗阻不能用这种方剂。

程某，男，84岁，2024年1月31日因为新冠感染和社区获得性肺炎后出现严重便秘在杭州市富阳区第一人民医院住院（住院号：02434411），患者既往存在2型糖尿病、高血压病和冠状动脉硬化心脏病，并做过心脏支架。住院5天，经灌肠导泻等治疗后，便秘日益严重，被该院诊断为肠梗阻。因医疗条件所限，患者转院至浙江省第一医院继续治疗，用西医常规的通便治疗，效果甚差。 2024年2月7日，患者家属远程求助于笔者，希望笔者从中医角度给予一些建议。患者当时已经有九天不能正常排便，腹部膨胀如鼓，偶尔能放屁，所以这应该属于不完全性肠梗阻，尚可用内服药治疗。但考虑到患者高龄，且基础疾病多，用药要特别谨慎，过与不及均可能造成不良后果。所以笔者建议患者家属先试用安全性较高的增液汤加味。 方如下：玄参30g，生地24g，麦冬24g，当归12g，白芍12g，肉苁蓉60g，火麻仁30g，芒硝20g（分二次冲服），厚朴15g，木香10g。3剂，另嘱患者家属单独购买生大黄50g，如果用上方无效，煎第二付药时可加入大黄10-20g。 先以1剂，水煎服，分两次服用，第一次服药后观察八小时，如无大便，则将剩下的药服用完。患者2月7日10点半开始服药，11点半左右患者家属反馈，患者开始出现难受的症状。笔者告诉患者家属这种有通便作用的药服用后是会难受一阵子的，继续观察就好。 13点半左右，患者排出大便，大便量不多，溏稀，但排气显著增多。患者腹部依然膨大如鼓，既有宿便，亦有肠积气。患者家属希望加大力度，治疗得更快一点。笔者遂嘱其在煎第二付药时，加入生大黄10g，枳实10g。加入上二味后，又服用了1剂，患者排出大量大便，排气也增多，腹胀显著减轻。因为便秘日久，排出的大便色黑，经查，存在消化道出血，遂予以止血治疗。 服用完第二剂药，患者家属请笔者给出进一步的治疗方案，笔者建议不要再服用汤方，改为用木香顺气丸善后。如果后续患者依然大便不易排出，可服用一些益生菌调理，不用再服用导泻药。患者家属遵照此方案给老人继续服药，老人肠积气进一步改善，基本恢复正常。 为什么对这种老年患者不能用峻猛的泻下药呢？因为老人身体弱，若用药力度过大，极容易过犹不及，导致老人腹泻不止，身体更虚弱。增液承气汤加减，正适合这样的老年人。老年人肠蠕动差，同时又气血不足，增液承气汤加白芍、当归、肉苁蓉等，既可帮助老人改善便秘的症状，又能起到补益作用。治疗这样的老人，要既有效又安全，就必须得攻补兼施，并密切观察患者服药后的反应。

取猪牙皂2两捣开，放文火上烧烟，熏肛门约10～15分钟，即有肠鸣声；如未见效，再熏1～2次，有报道显示，以此方法治疗急性肠梗阻患者10例，9例见效。猪牙皂的气味有窜透作用，刺激肠道后可引起肠蠕动亢进而有通便排气效果。 急性肠梗阻为临床常见的一种急腹症，病人一旦出现梗阻，内服药有一定的困难，如果能够用外用的方法，可避免增加病人的痛苦。 此方法为笔者在阅读文献的过程中看到的，笔者自己未在实际中应用过。现在的急性肠梗阻患者多在医院里住院治疗，禁食禁水，很多患者希望用中医治疗，但其实急性肠梗阻患者内服中药有一定的风险，如果内服药无效，反而会增加患者的痛苦。外用法相对安全一些，故推荐。 笔者在临床中遇到的急性肠梗阻患者多为晚期癌症患者，这种肠梗阻虽然能够获得一时的缓解，但是在肿瘤未得到有效控制的情况下，很难有持续的疗效。所以这种治标的方法对肠梗阻患者来说，只能是暂时性的，还需配合相应的抗肿瘤治疗或姑息手术治疗。

《新急腹症学》中收录了一张专门用于治疗肠梗阻和肠粘连的“粘连松解汤”，该方由厚朴、木香、乌药、炒莱菔子、赤芍、桃仁、芒硝和番泻叶组成。原书未给出各药用量，用此方者可以根据患者的临床症状酌情决定各药的用量。笔者给出如下建议用量：厚朴6－30g，木香6－10g，乌药10－30g，炒莱菔子10－30g，赤芍6－30g，桃仁6－10g，芒硝10－30g，番泻叶3－15g。 本方有行气活血，润肠通便的作用，适合肠粘连或不完全性肠梗阻患者属气滞血瘀证者，症见腹部胀满疼痛，大便秘结不通。 本方以厚朴为君，厚朴有化湿导滞的作用，能促进肠蠕动，消除腹胀和腹痛的症状，所以将厚朴作为主要用药；方中的木香有行气止痛的功效，可以辅助厚朴消除腹胀；乌药有顺气止痛的功效，能缓解肠梗阻患者常见的腹痛；莱菔子消食化滞，有推墙倒壁之功，是治疗腹胀和积食的一味常用药；赤芍和桃仁活血化瘀，赤芍还能柔肝止痛，桃仁更有润肠通便之功；芒硝和番泻叶均为泻下药，能够缓解肠粘连和不完全性肠梗阻患者的大便秘结不通的症状。 诸药合用，对肠梗阻、肠粘连患者气滞血瘀和热结便秘的症状有缓解作用。适合多种原因引起的不完全性肠梗阻和肠粘连，对肿瘤患者的肠粘连和肠梗阻也有一定的辅助治疗作用。但此方对完全性肠梗阻作用不大，而且服用后可能会导致患者症状更为严重，所以完全性肠梗阻患者应慎用此方，寻求其他解决办法。孕妇应慎用此方。

中晚期癌症患者，经常会出现各种癌症并发症，腹水和肠粘连同时出现是极为常见的，严重时甚至会有肠梗阻。 尤其对妇科的卵巢癌和子宫颈癌患者来说，更是多见。部分肠癌患者或者其他肿瘤出现肝转移和肠转移的患者，也容易出现这种情况。 笔者在临床过程中，不断尝试，摸索出了一张效果较好的经验方，可以缓解这类患者因腹水和肠粘连、肠梗阻等带来的腹胀等问题，谨供各位读者参考。 方如下： 厚朴24g，生姜24g（切碎），法半夏10g，炙甘草6g，人参（或西洋参）3-10g（单独煎好兑入汤药），茯苓30g，猪苓10g，汉防己30g，生黄芪30g，炒白术15g，怀牛膝10g，大枣10个（掰碎），车前草15g，车前子15g，焦三仙各10g，莪术15g 这张方子其实是中医的两张经典名方的合方再加上几种针对性的药。 第一张方子是“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，第二张方子是“防己黄芪汤”，两张方子合二为一。再在其基础上加上怀牛膝、车前草、车前子、猪苓等利水消肿药和焦三仙等消食除胀药，加莪术以破气消积，共达利水消肿，除胀满，消痞结的功效。 如果患者小便黄赤，淋漓涩滞，还可以在此基础上加上茵陈、栀子、木通、白通草、滑石等药。如果大便秘结不通，还可以加肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、番泻叶、大黄等药以通大便。 “厚朴生姜半夏甘草人参汤”出自《伤寒论》，这张方子是经典的补消一体的方子，中医界多以“三补七消”来形容它的作用。也就是说它是三分补，七分消，用人参和炙甘草健脾补气，用法半夏和厚朴消痰散结，除胀去满。生姜性温，既能助半夏和厚朴消除胀满，又能减轻半夏的毒性。 而腹水和肠粘连、肠梗阻（肠粘连和肠梗阻经常引起肠道积气）并发的患者，其典型的症状便是腹部胀满不适，中午过后尤其严重。对这类患者，攻下法并不能一劳永逸的解决其问题，且易伤患者正气，此时正需要用到“三补七消”的思路。在健脾扶正的同时，消除胀满。…

笔者一直对中医被称为慢郎中感到很遗憾，说中医慢，是因为没有接触过中医治急症的案例，笔者在临床中经常碰到急症，都是迅速取效，救人于生死之交的时刻。 曾经有一个晚期宫颈癌患者，在四川省某地方医院，因为肠梗阻而腹痛如绞，医院里给予各种通便药，统统无效。后转院至成都某三甲医院，医生采用各种通便办法也无效，患者已多日无大便，肠梗阻伴随癌痛，痛不欲生，服用各种止痛药亦无止痛效果。主治医生要求手术，患者体质很差，不想手术，远程向笔者求助。 笔者根据其情况，处增液承气汤加味，重用大黄，拟处方如下： 玄参30g，生地24g，麦冬24g，当归12g，白芍12g，生大黄30g（后下），芒硝30g（分两次冲服） 嘱患者煎药后分成两份，先服其中一份，观察12小时，无效后再服用另一份，有效后不再服用，另改其他方子继续治疗。 患者服药后十小时左右大便三次，腹痛大为缓解，癌痛亦基本消失。 此后笔者在增液汤基础上加味相关抗癌药给患者治疗，患者各种病症均减轻，体力恢复，遂出院回家。 这个方子中，笔者重用大黄至30g，大黄在中医中被称为将军，因其力猛，所以得名。大黄擅解决急症，但是很多医生治疗急症时用大黄无效，是因为该重用大黄时不敢重用大黄。古人有句话叫“人参杀人无罪，大黄救人无功”，患者也喜欢用人参之类的补药，吃补药吃死了不怨人参，只怪自己病太重了。吃大黄治好了，仍然对大黄恐惧，因为大黄属于峻猛的攻下药。闻补则喜，闻攻则惧，这样的心态就很难治好病。 不过用大黄这类药，须得注意分寸，中医讲究“中病即止”，也就是用这类峻猛药时，解决了急症，就应该停止或者减量使用。改用对人体伤害较小的方子，不然的话，就会过犹不及。

这也是我曾以怀慈居士为笔名发表在新浪博客上的一篇文章，是我自己过去的一些治验。 我在临床上常对晚期癌症患者的便秘和腹胀投温病派的名方增液汤，有时也投三仁汤（关于三仁汤，以后有时间我再详细介绍用法），本文兹就增液汤的用法而论。 增液汤是一张润肠通便，治燥症的处方。药味极简单：玄参30g，麦冬24g，生地24g 病人轻微便秘，烦躁口渴时我用增液汤的一半量去缓解，即用玄参15g，麦冬12g，生地12g 病人年迈体衰，大便干燥时可以用增液汤加味肉苁蓉，考虑到真品肉苁蓉较贵，对部分经济困难患者我用郁李仁、火麻仁、柏子仁等代替肉苁蓉。即用玄参15g，麦冬12g，生地12g，肉苁蓉15-60g或用火麻仁6－12g，郁李仁6－12g，柏子仁6－12g来代替肉苁蓉。 也可以通过加大增液汤各药的用量来达到这一目的，但是病人如果胃兼虚寒时用增液汤就应该考虑加入生姜或桂枝暖胃，以防寒凉药伤害病人的胃口。 如果在使用以上各种办法不管用的时候，就考虑增液承气汤，用增液汤加味芒硝和大黄。 如果病人兼见小便不利的话，就适度加入茯苓、猪苓、白术等利尿药。 增液汤是通大便比较安全的一张处方，我在治疗肝癌腹水和肺癌胸水时用它加味一样取效，比十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等安全很多，尤其是对久病体衰之人，滥用虎狼之药，上午胸腹水下去了，晚上又起来了。不如用增液汤加味来得安全。 曾有一四川籍晚期宫颈癌患者，出现严重肠梗阻现象，大便多日不解，在四川省肿瘤医院住院，主治医生以各种通便药治疗无效，决定对患者进行手术治疗。该宫颈癌患者求助于我，我为之处方增液承气汤加味白芍、当归，一服药下去，十多个小时后，患者大便得解，肠梗阻症状解除，免除了一刀之苦。

患者海若，因为介入和肿瘤影响，引发急性肠梗阻，在四川省肿瘤医院经多方处置无效，患者因为肠梗阻腹胀腹痛，后渐剧痛至不可忍受。患者主治医生提议手术解决肠梗阻，患者畏惧手术，求教于我，我坚决反对手术。为患者处方增液承气汤加味： 玄参30g，生地24g，麦冬24g，芒硝30g（分两次冲服），大黄30g（后下），当归12g，白芍12g 因为此患者为出血患者，所以用此方有考虑为患者止血的目的。 患者服药后10个小时左右，大泻五六次，肠梗阻问题解决，不再腹痛如绞，体力恢复，能够进食。 西医对肠梗阻患者，动辄手术，一场手术下来，病人体质大幅度下滑，对晚期癌症病人来说，几乎是一场灾难。此时用中药解决问题，迅速、安全且副作用小。但是西医院里的医生在处置这类问题时，歧视中医的治疗建议，往往拒绝让患者服用中药，这是令人很惋惜的。 在肠梗阻的时候，承气汤系列均可根据患者实际情况选用，多能显效，但是临床很多医生用了没有效果。其关键在于大黄用量过小，不敢用到30g。这种情况下，非量大不能解决问题。但是这样的药量治病一定要记得，症状解除后立即停服如此峻猛的处方，以防有伤患者身体。 此前另一肠癌晚期患者在出现此类情况时，笔者处方思路大致相同，非但该院西医不配合，且其所找的 转方的中医一看到处方后，吓得不敢转方，认为此方一副药足以要人老命。患属恐惧异常，不敢按方服药，遂使患者终于发展到不救的程度，令人遗憾。