精神医学 ⁽⁵⁾

在精神医学中，有一个很重要的分支是老年人的精神障碍。除了常见的阿尔茨海默病之外，老年人还普遍的存在抑郁、焦虑、妄想或双相情感障碍等问题，一些人在年轻的时候不存在这样的精神障碍问题，但到了老年时，他们也出现了相应的症状，随着老年的到来，他们变得抑郁、焦虑、易激惹，甚至出现认知障碍和人际关系妄想，总觉得其他人在害他们或议论他们。 中国有句古话叫老小孩，意思是说人老了就像小孩一样，认知功能和情绪管理能力都在变差。据不完全统计，70岁以上的老年人中有高达60-75%的老人存在精神障碍问题。到2030年，我国仅阿尔茨海默病患者就会有5000万。这与老年人大脑的萎缩、脑血管疾病和老年人自立、自理能力的降低都有关系，也与社会变革导致老年人缺少子女的陪伴有关系。 年过40岁的中年人可能对此深有体会，因为他们的父母正在步入老年时代，需要他们的照料。在照料父母的过程中，他们能深刻地体会到，他们的父母变得和年轻时不一样了。年轻时的那种自信、阳光和乐观，正在逐渐消退，取而代之的是记忆力衰退、焦虑、抑郁、悲观、恐惧。 我近两年开始注意到我自己父辈的那些亲戚进入老年后的表现，除了我舅舅仍然“老骥伏枥，壮心不已”外，其余的亲戚似乎都进入到一种明显的“精神衰退”的状态。我的大姨父前两年去世，在他去世前，他被阿尔茨海默病折磨了快十年。我的两个表哥和两个表姐轮流照顾他，但依然精疲力尽。阿尔茨海默病到了晚期，照顾起来非常困难，需要子女全天候的照看着。 其他的年过七旬的老人家们普遍的存在自卑与焦虑心理，他们担心自己身上的“老年人的味道”惹子女嫌弃，担心自己成为子女的负担，也担心子女不管他们，不给他们养老和在他们生病时不照顾他们。因为存在这些担心，他们动辄处于易激惹状态，他们对子女的言行很在意，总能从日常言行的蛛丝马迹中感知到自己被嫌弃。有时他们会因此而抑郁，有时则会因此而愤怒，情绪很不稳定，这种状态像极了边缘型人格或双相情感障碍患者。 当一个人丧失了劳动能力，从生产者转变为消费者时，他们比一般人脆弱许多。衰老和疾病双重夹击，会让老年人感到自己的生活很没有质量，许多老人并不愿意自己太高寿。大脑的萎缩会让他们的认知能力和理解能力下降，缺少家人的陪伴（尤其是伴侣的陪伴）会导致他们的生活质量显著下降，他们会在孤独中加重自己的猜疑，对自己的人际关系缺乏信心和耐心，久而久之，会出现关系妄想。他们会怀疑他们的照顾者们嫌弃他们，尽管实际上并没有人嫌弃他们。 中国有句古话，久病床前无孝子，老人们对这句古话普遍很在意。一来确实存在老病之年，子女照顾不周的问题；二来也与老年人脆弱敏感有关，他们不再像壮年人一样自信，正常交流中的一些话也会被他们理解为嫌弃。所以照顾老人，需要晚辈付出更多的耐心。 我对这一现象的感触很深，因为除了与自己家庭和亲族中的那些老人们打交道外，我还需要与许多老年癌症患者打交道，他们的精神障碍问题更为明显。 但实际上有许多老年人也不存在精神障碍问题，他们到了老年仍然老有所乐，他们的认知和理解能力不存在问题，他们能够把自己的人际关系维护得较好。荷兰脑科学家迪克·斯瓦伯曾说，人到了老年，生活质量的好坏主要取决于自己的大脑功能是否相对完好。 人的大脑功能要想不快速的退化，就要重视学习、娱乐和交际。…

最近，重庆发生了一件惨绝人寰的事情，一个情绪激动的年轻妈妈，把她年幼的孩子从高楼上扔下去，导致孩子当场身亡。事发前，这位妈妈完全处在躁狂状态，网上流传的视频显示，当时有人在现场声嘶力竭地劝阻她不要伤害自己的孩子，但失去理智的妈妈仍然不顾一切地把孩子扔了下来。 社会上对这件事情的讨论很激烈，虽然笔者无法了解这个年轻妈妈的详细情况，但凭笔者多年的职业经验判断，她在事发时极有可能处在躁狂状态，她的行为显然已经不正常了。而且，民间俗谚云：“菜花黄，疯子忙”，每到油菜花盛开的季节，一些常见的精神疾病如精神分裂症、双向情感障碍等都会处于高发期。 医学上有一种波及直系家属的自杀叫“扩大性自杀”，扩大性自杀又叫怜悯性杀亲，是一些精神疾病患者在被激惹时，陷入惊恐不安的状态，对未来感到绝望，觉得前途无望，压力重重，有强烈的自杀企图，并决意以自杀摆脱痛苦。但是他们想到自己的亲人活着也很“痛苦”，为了免除亲人的痛苦和不幸，常将自己的父母、子女或配偶杀死后自杀。 重庆这位年轻的妈妈的行为是不是“扩大性自杀”，有待专业人士谨慎地鉴定和评估，但发生在她的家庭的这一悲剧性事件是我们这个社会千千万万个为精神疾病折磨的家庭的缩影。精神疾病总的发病数已经超过总人口的10%，有些统计显示约为12%左右，有些统计显示约为15%-17%。 精神疾病的严重程度不同，有少数精神疾病患者会出现惊恐或躁狂状态，当他们处在这种状态中时，他们容易对他人或自己造成很大的伤害，严重时会自残、自杀或伤及自己的亲人。当此之时，家属应冷静处理，避免激化病人的情绪，并尽可能地给予陪伴和照顾。 在必要时，要巧妙地报警送医。比如，通过手机给不在场的亲友发送信息（避免现场报警刺激到病人），请求他们帮助报警，由警察上门协助送到精神卫生中心去治疗。通常病人处于躁狂状态时，自己是不会配合着去医院，寻求医生的帮助的。家属也很难强制性地将他们送医，医院也没有权限将病人带到精神卫生中心。在我国的大多数地区，目前能执行这一任务的只有民警。所以，民警的工作其实非常辛苦，每天处理的很多事情很棘手，我们要多理解他们。 病人躁狂时，家属应冷静下来，认识到自己所爱的亲人们正处于精神失常的状态，不要用任何语言或行为去刺激他们，尤其是不可以与他们发生争吵和对抗。不管病人说的话多么难听，或者多么误解亲人们的用意，都不应与病人进行解释或争吵。病人有可能还会有一些疯狂的破坏性举动，比如打砸家里的各种物品，此时，也不应与病人做激烈的对抗，而是尽可能地将容易造成伤害的刀具等藏起来，把未成年的孩子转移出去。 如果家属平时就不是一个头脑冷静的人，容易情绪化，那就很可能会让事态升级，酿成非常可怕的后果。当此之时，应向其他家属求助，避免让两个情绪化的人呆在一起。 家属最佳的应对策略是接纳住病人的情绪，承认病人此时此刻的感受，并对病人表示理解和同情。比如病人指责家属对病人造成伤害时，家属在这样的时刻，不要忙着为自己辩解，家属可以对病人说：“我知道你现在很难受，如果我是你，我也会对这些事情感到难受，对不起，是我的错”。 通常，处于狂躁或惊恐状态的人都正在承受较大的精神压力和负面情绪，他们感受到自己的生活一团糟，内心惊恐不安——甚至有许多惊恐不安是来自于想象而非事实，但他们在情绪的控制下，已经暂时性的失去了现实校验能力。家属在这种时候，希望通过沟通让病人明白他们所想象的事情不存在是徒劳之举，唯有接纳、理解他们才能尽快把他们安抚住，让他们从一种极端的情绪中走出来。…

焦虑是许多人会存在的心理现象，在人际关系引起的焦虑中，存在融合焦虑和分离焦虑两种焦虑。这两种焦虑感困扰了许多人，尤其是对那些高敏感、低自尊、存在完美主义倾向的焦虑症患者来说，融合焦虑和分离焦虑经常会导致他们与自己的家人或伴侣发生冲突。 融合焦虑是指当个体与另一个人建立亲密关系，并长期相处时，他（她）会出现对过度依赖和融合感的强烈担忧。存在融合焦虑问题者会担心过度亲密让自己丧失自我，成为其他人的附庸。或担心自己的缺陷被发现，不能被亲人或伴侣长期接纳，因为这个原因，他们排斥与自己的亲密对象长期近距离相处。比如，有融合焦虑的妻子和丈夫生活在一起时间稍长，妻子会希望丈夫出差或离家一段时间。两个恋人相处了一段时间后，恋爱一方会希望另一方与自己保持距离，拒绝与恋爱对象过度亲密。 分离焦虑是指个体与亲密对象分离时，一方会产生明显的焦虑心理，担心自己会被抛弃，害怕孤独，或担心自己的伴侣会出意外。比如，当丈夫出差或被家人、朋友邀请出席某项活动时，妻子可能会感到害怕或愤怒，认为丈夫的行为是在冷落或抛弃自己。 有些患者只存在融合焦虑或分离焦虑，有些患者则同时存在融合焦虑和分离焦虑，比如双向情感障碍患者和边缘型人格患者就可能会同时出现较为明显的融合焦虑和分离焦虑。这主要是因为这两类患者的情绪总是处在一种摇摆的很不稳定的状态，他们与自己的亲密对象相处时，很容易出现不断推拉的现象。融合焦虑会让他们不断地把自己的伴侣推开，分离焦虑又会让他们在伴侣真的要离开时，把他们往回拉。这种反复推拉，会导致他们的亲密关系比一般人艰难。 希望患者本人改变这种症状是非常困难的，因为这其实是一种生理性现象而非患者本人有意为之。对这类患者，只能是家属或伴侣对他们的病理有充分的了解，理解他们不同于一般人的思维逻辑。在感知到患者的融合焦虑或分离焦虑被激发时，及时安抚患者的情绪，让患者平静下来。这种及时的安抚可以帮助患者稳定自己的情绪，人格障碍患者最终甚至可能被这样的伴侣关系治愈，但双相型情感障碍患者则很难被这样的关系治愈，他们需要服用药物稳定自己的情绪。 焦虑是一种生理性疾病，并非患者“想不开”，抱怨患者非但对缓解患者的焦虑情绪无济于事，还会加大患者的自责心理。如果你爱上的是一个高敏感、低自尊、存在完美主义倾向的人，你需要学习相关的脑科学和心理学知识，把你的家人或伴侣的系列行为当做病理反应来看待，这会让你感受好很多。 因为当患者的融合焦虑或分离焦虑被激发时，他们通常会采取一系列的看似有伤害性的行为来缓解这种焦虑情绪，比如愤怒的发脾气、要求分手或离婚、离家出走。从本质上来说，患者的这种反应是在试图挽救关系，而非破坏关系，但他们的表达方式可能会令人难以理解和接受。 如果家属在这种时候能够理解这种病理反应背后的逻辑，懂得患者真正要表达的意思是什么，读得懂他们的潜台词，就能给患者提供及时有效的安抚。通常在这种时候，家属不要去在意患者高亢的情绪，而是应思考究竟是什么细节诱发了这些患者的情绪反应。 多数高敏感患者都明白自己存在问题，他们只是控制不住自己，过度敏感和情绪化是他们的本能反应，他们也为自己的易激惹特征而苦恼，甚至会为自己无法控制自己的情绪而感到羞耻，严重者会自残或自杀。但他们很难像健康人一样坦诚的表达自己真实的想法，他们的焦虑感让他们害怕与人直接沟通。患者家属应尽量理解和体谅患者，陪伴患者就医，在情绪被激惹时，接纳患者的情绪并安抚他们。必要时，需要精神科医生给予心境稳定剂，同时可能也需要心理咨询师的帮助。 任何人与一个高敏感、易激惹的人生活在一起，都可能会体验到与普通人不一样的人生。但他们是需要被自己的家人或亲密爱人理解和帮助的，而且这些患者的与众不同的逻辑一旦被自己的家人或伴侣理解，与他们的相处就会容易很多。

最近几天，一则新闻惊动了华人圈。一对本科毕业于清华大学，硕士毕业于美国加州大学圣地亚哥分校，最后双双在google公司任工程师的年轻的华人夫妻之间发生了人伦惨剧。丈夫陈某将妻子于某殴打致死后，被美国警方逮捕。 陈某和于某在清华读本科时是同学，两人均出生于1996年，陈某高中毕业于成都某著名高中，于某高考是其所在地区的高考状元，都是天之骄子。两人恋爱结婚后，都在旧金山湾区就业，并共同在旧金山湾区买了一栋房子。 但是二人婚后相处得并不融洽，这段婚姻关系中存在情感控制问题和家庭暴力问题，所以女方要求离婚，男方一怒之下，将女方殴打致死。知情者爆料，男女双方可能都存在情绪不稳定的现象，夫妻日常生活中不擅长沟通，不能互相体谅，以至于最后酿成惨剧。 但二人与其他人相处时，给人的印象却是很好的，二人的学习能力和工作能力也很出色，唯独在亲密关系中展现出了令人不可思议的一面。在亲密关系中情绪不稳定、恐惧失去、易怒、攻击性强，这些关键词都与人格障碍息息相关。 低功能的人格障碍患者在与任何人相处时，都展现出了很强的不适应性，他们或高度回避，或攻击性强，他们就像行走的炸弹一样，随时爆炸。一些高功能的人格障碍患者在与外人相处时表现良好，但在与亲近的人相处时，却存在各种问题，这令他们的配偶或子女非常痛苦。通常，当他们的亲人向他们的朋友倾诉他们是如何伤害家人时，他们的朋友都难以置信，因为他们在外的表现太好，以至于他们的朋友会怀疑他们的亲人在诽谤他们。 任何人在生活中习惯性伤害他人，甚至发展到杀人这一步，都具有反社会人格特质，即便他们平时隐藏得再深，他们本质上也还是反社会人格。反社会人格者从本质上是一种缺乏同理心的人格者，他们无法像正常人一样感知他人的痛苦，在暴怒或维护自己的利益时，他们缺乏同理心，会不惜疯狂的采用暴力手段（语言暴力、冷暴力或肢体暴力）伤害他人。 但在他们暴怒的情绪平息后，他们中的一部分人能够恢复到正常人的状态，他们对自己处于冲动状态时的所作所为感到羞愧、内疚和自责，有些人会自我攻击，甚至自残或自杀。但也有一部分人对自己的所作所为毫不愧疚，甚至会有快感，这就是典型的反社会人格，那些连环杀人案的罪犯就是如此。 实际上，这种导致人心理不健康的人格特质是一种严重的精神疾病，我们统称之为人格障碍。人格障碍的种类有很多，目前有12大类的人格障碍，许多患者存在多种人格障碍共病的现象，而且还存在人格障碍与情绪障碍（抑郁、焦虑、恐惧等）共病的现象。 许多人格障碍患者及其家人不知道他们患病，他们通常会因为人格障碍诱发的躯体性症状（最典型的是头痛、胃痛、心绞痛等）到综合性医院就诊，所以据统计综合医院就诊者中有约30%的就诊者存在这类问题，但一半以上的这类患者不能被医生识别出来，因为大多数非精神科医生不具备识别精神疾病的能力，所以会发生误诊。 罹患人格障碍者通常都处于一种不自知的状态，他们普遍的人际关系较差，在与外界接触或与亲人相处时冲突频频。但他们却往往认为问题出在别人身上，而非自己身上，在他们自己看来有问题的是别人，他们是被伤害和被辜负的对象。人格障碍患者敏感多疑，包容性差，他人的一些微不足道的疏忽都会被他们无限放大，被认为是对他们自己的轻慢或侮辱，进而诱发他们系列不适宜的情绪反应。…

周三晚上，我的学生来看我，其中一个孩子刚考上北京中医药大学，我送给她三本书：《我即我脑》、《人格障碍的行为认知疗法》和《精神科医生手册》，让她在空余时间读一读这三本书，了解一些精神医学的常识。因为过几年她就要成为临床医师，将会在工作中遇到各种各样棘手的人。 美国的一些医学教材将医生们日常遇到棘手患者的数据进行了统计，一个非精神科医生们在日常工作中接触到的15%的人是存在精神问题的。实际上这个数据在最近的这些年可能有上升，世卫组织根据人类疾病发展的趋势，预估到2030年，抑郁症将会成为全球医疗负担排行榜第一名的疾病，超过现在的癌症、心脑血管疾病和慢阻肺。这意味着医生们在工作中将会遇到越来越多的存在精神问题者。 我在鼓励我的学生打开精神医学之门的时候告诉她，作为医生，对所有的患者都应慈悲为怀，不应歧视他们，但是也要明白，精神疾病患者可能会给她自己带来很大的困扰，这些困扰有可能会导致她自己心理也处于亚健康状态。我们学习了精神医学后，就会对患者的语言和行为从病理学的角度去看待，不与他们计较。这不但能够帮助患者，也能帮助医生自己维持好自己的心理健康。 医生和警察这两个职业接触的精神疾病患者是最多的，从事这两个职业的人承受的心理压力比从事其他职业的人要大。医生和警察几乎每天都会遇到一些令人不愉快的人，有不少人情绪反应明显异于正常人，但他们自己浑然不知。这些大多属于隐匿在人群中，未被确诊和治疗的心理疾病或精神疾病患者。学习了相关知识，掌握了诊断技巧后，我们能够更好地识别这些人。 学习了相关的知识之后，我们也能理解他们的语言和行为背后的生物神经学原理，不至于因为他们的一些不正常的行为而产生情绪反应，这可以大大的减少我们自己在工作中受到的伤害，也能避免将矛盾激化，避免发生更严重的冲突。 精神疾病患者的许多行为是不受控制的，但如果了解了这些疾病的特点，临床工作者可以避免激惹他们，可以把事态控制得更好，避免很多纠纷。我研究过近年来发生的轰动性的医患纠纷，大多数是由存在精神疾病的人诱发的。 医生应不分科的，都学习一些精神医学常识。学习了精神医学知识，如果将来有志于从事精神医学方面的工作，甚至还能够用自己所学的知识帮助患者康复。这是我让我的学生学习精神医学的初衷。 现代社会的一大弊端是人与人之间缺乏亲情的链接，人类在最近的一二百年时间里，基本上把我们的祖先建立起来的由各种亲人组建而成的亲缘关系破坏殆尽。现代人大多缺乏精神支撑，像我这种小时候还生活在一个人与人之间的关系很亲近的环境之中的人，对这一点感受是非常深刻的。 如今大家都生活在水泥丛林之中，亲戚和朋友之间少有往来，大多数人的情绪无法像过去一样能够被周围的关系亲近的邻居或亲戚疏导，所以精神压力在我们这个时代已经非常普遍了。著名的社会学家许倬云先生曾经就这个问题有过深入的研究，他在美国观察到的亲缘关系的断裂对人的精神世界的影响的现象，现在正在向着全世界蔓延。过去很少见的精神疾病患者，现在变得很常见了。 在这种社会大环境下，不但医生和警察有必要学习心理学与精神医学方面的常识，其实每个普通人都有必要学一些心理学和精神医学方面的知识。经常有人在工作和生活中遇到一些极度不愉快的事情，他们会来找我咨询，这些问题多由他们与其他人的冲突引起。而绝大多数人际冲突背后，其实都是精神疾病在作怪。…