祝谌予 ⁽⁶⁾

过去我是学中医的，现在在学西医。上了两周课，进过一次实验室。学校的课程安排得很紧凑，所以这两周的时间过得倒是也挺充裕的。专业课程我都很喜欢，我们上第一次实验课是观摩和学习人体的躯干骨（颅骨和胸椎、腰椎、颈椎等），标本都是大体老师的真实骨头。进实验室前，我想着也许会有些紧张，但进去后发现没有人感到紧张，大概是此前的理论课已经在图片上大量的接触了类似的信息。 西医和中医有很大的不同，我们这一学期主要学习基础的解剖学知识，从巨视解剖学（人体解剖学）和微视解剖学（组织与胚胎学）两个角度去学习人体的解剖知识。西医将人体研究得非常的仔细，随着科技的不断发展，解剖学也取得了长足的发展，现在的解剖学已经结合了许多当下最新的前沿科技，能进一步地从分子生物学的基础上去认识人体。西医的这种精细很容易让人产生信心。 相比之下，中医虽然历史悠久，但是其理论结构存在太多的模糊不清的地方，说不清道不明的时候，便会用一些玄学的概念来解释其原理，这些解释中有许多是错误的。所以在西医的竞争下，中医的话语权越来越弱。中医要想在未来取得更大的发展，有必要重视理论的创新，创建出更符合人类基本认知能力和科学常识的理论体系来。 但是上面这段话需要做进一步的说明，正如日本汉方医学家汤本求真所言，中医在人体上所做的数千年的实验，不是那么轻易就可以被否定掉的，中医之所以在今天仍然很有生命力，是因为其临床疗效比它的理论更有说服力。在许多疾病上，中医有非常出色的疗效，汤本求真本人原来是学习西医的，后来因为女儿死于肠伤寒而改学中医，最后成为中医大家，他对中西医各自的优劣有深刻的认识。 然而中医的临床疗效却也不是那么容易就能获得的，大量的中医学习者治病是低效甚至无效的。中国当代中医大家施今墨先生曾经很忧虑中医会不会在一百年内消失掉，为了让中医适应新时代的发展，施今墨先生高瞻远瞩地想到，中医应与现代科学相结合，走理论创新之路，所以他把他的得意弟子（也是他的女婿）祝谌予和他的女儿送到日本去学习了几年西医。祝先生学成回国后，医术有很大的提升，后来任北京协和医院中医科主任，在中医的教科研之路上做了大量开创性的工作。 我现在在走与祝谌予先生同样的人生之路，只是起步比他晚了许多。祝先生高中毕业便师从施今墨先生学习中医，出师后，二十多岁就去日本学习西医，他求学之年正是人生最好的年华，在年龄上占有很大的优势。我虽然起步晚了点，但也想努力在这个方向上往前再走几步。 在西医占据绝对话语权的当下，中医其实正面临着存亡危机。人类对医学的要求越来越高，西医正在朝着精准医学的方向蓬勃发展。中医要想在新时代生存下来并且得到发展，也应有主动革新的意识，要在生存中求发展，在发展中谋取更长远的生存之道。 中医是有朝着精准医学的方向发展的潜力的，屠呦呦教授从中医古籍的记载中受到启发，研究出来的青蒿素证据了数百万人的生命，中药砒霜（三氧化二砷）治疗白血病被世卫组织列为白血病治疗的标准方案之一，这些都是从中医药这个伟大宝库中发掘出来的宝贵财富。但中医药的价值远远不止于此，中医的许多经验方都有非常不错的疗效，而且其伤害性还比较小，这些都需要我们借助新技术去进一步的研究和发扬光大。 中医有必要将现代医学的许多有价值的东西纳入到自身的理论体系中来，要想完成这样的目标，就要对中西医都抱有持久的热情，且对二者均不怀有偏见，需要持续不断地研究，这种研究可能会历时很久，并且需要一个庞大的群体共同去努力。我生在这个时代，很愿意将自己投身到这一事业之中去，乐此不疲地一直研究下去。乐而忘忧，乐而忘老，这就是最大的人生收获。

祝谌予教授认为根据中医传统理论，牙齿属肾，牙龈属胃，故凡齿痛或牙龈肿痛都应遵循滋肾清热和清泻胃火的原则治疗。此外，牙痛与大肠实热上蒸有关，也可以用清热通便法治疗。祝谌予教授将此类疾病分为两个证型：胃与大肠实热熏蒸的实证和呻吟不足虚火上炎的虚证。 胃与大肠实热熏蒸的实证的症状为牙痛牵引至头脑，面热喜冷，口干思饮，牙龈化脓，大便干燥。此类患者应以清热泻火，通便解毒的方法治疗，方用清胃散合黄连解毒汤加减。 其经验方如下：当归10g，升麻10g，黄连10g，牡丹皮10g，生石膏30g（先下），生地10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，蒲公英30g，生甘草6g。大便干燥加生大黄10g。 此种证型类似于现代医学中的急性牙龈炎或牙髓炎，患者不但牙龈肿痛，还因牙龈神经的原因，疼痛会放射至面部和脑部。这种疼痛常常被形容为“牙痛不是病，痛起来真要命”，患者会感到剧烈疼痛，一刻都难以忍受。 祝谌予教授的这种经验方从现代医学的角度来看，具有一定的消炎镇痛的作用。但以笔者的经验，若能与牛黄甲硝唑、头孢呋辛酯等中西成药相结合，见效速度会更快，疗程会更短。如果疼痛剧烈，可以用中药冰片外敷患侧腮部，或将冰片用棉球裹住，塞入患侧鼻孔，此种方法能起到速效止痛的作用。但止痛效果不持久，不过可为内服药发挥作用争取些时间。需要注意的是，冰片是一味药，不是普通的冰块砸碎成片。 肾阴不足虚火上炎证通常表现为牙痛隐隐，牙根浮动，虚烦失眠，口干咽痛，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。此种类型多属现代医学中的牙周炎，牙周炎患者的牙周持续发炎，故可引起牙齿松动。中医通常认为牙齿松动属肾阴不足所致。 对这种类型的患者，祝谌予教授的经验方是以知柏地黄汤（由熟地、山茱萸、茯苓、泽泻、山药、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏组成）加牛膝、细辛、升麻、黄连等治疗。祝谌予教授未给出每种药物的详细用量，医者可根据患者的实际情况调整各药剂量。知柏地黄汤亦可用中成药知柏地黄丸代替，此类患者同样可以结合牛黄甲硝唑治疗。 齿痛或牙龈肿痛通常都会病情来时汹涌，患者痛至不可忍受，有的会去医院拔牙或做根管治疗，严重者或多次复发者确实需要这样处理。但大多数初次发作或病情轻微者可不必急于采取这种有一定的破坏性的治疗方法，如果及时服用有效的内服药，亦能缓解。患者在治疗期间和病情缓解后，都应注意忌食辛辣食物，并且不要熬夜和过度疲劳。

《祝选施今墨医案》是施今墨先生的弟子兼女婿祝谌予教授精选施今墨诊治疾病的医案，并由施今墨的另外三个弟子张遂初、李介鸣、张宗毅三人参订而成的一部中医医案类著作，这本书初版于1940年。因为施今墨先生的影响力，该书一经出版便在中医界广为传播，很多临床中医师参照施今墨医案的治疗思路治病，亦颇有疗效。正如选编者在书中所言“本书编构与普通医案稍异，可当医案读，亦可作临证医典看”。 2010年，化学工业出版社医学出版中心再次出版了此书，再版时还由施今墨先生的儿子施小墨先生选了其父亲的几篇遗作和其姐夫祝谌予教授撰写的施今墨的传记，加入到新版本中，使得新版的内容更为丰富。 施今墨先生是北京四大名医之一，他也是当代中医界最有远见卓识的临床家和教育家。1931年，他创建了华北国医学校并担任校长，因为施今墨先生极力主张中西医结合，所以华北国医学校既教中医课程，也教西医课程。华北国医学校先后培育了600多名学兼中西的医学人才，这些人很多在新中国成立后，成了我国中医界的精英，为我国中医教育事业做出了很大的贡献。 中华人民共和国成立后，施今墨先生向周恩来总理建言成立中医科学研究院，在他的推动下，我国中医科学院得以成立。屠呦呦教授正是在中医科学院从事科研工作期间发明了青蒿素，并最终因为这一发现而获得诺贝尔医学奖。 祝谌予教授出生于北京市一个中产家庭，祝谌予的母亲生病，四处求医无效，后经施今墨先生治疗，得以痊愈。所以祝谌予先生对施今墨的医术颇为仰慕，从19岁开始，便跟随施今墨抄方，成为施今墨先生的入室弟子。后又与施今墨的女儿结为连理，成为施今墨先生的门生兼女婿。 祝谌予跟师六年后，施今墨又让他去日本金泽医学院学习西医临床医学，祝谌予从日本金泽医学院学成回国后，以中西医两种医术行医治病，成为我国中医学界学贯中西的泰斗人物之一。 祝谌予选编的这本《祝选施今墨医案》充分体现了施氏一系学兼中西的特点，书中所选的疾病按照现代医学的病名分类，治疗则按照中医的思路治疗。施今墨生前曾极力提倡“西医诊断、中医治疗”的理念，促进中医朝着科学化与标准化发展，所以其学术著作有鲜明的中西医结合的特点。这样的医案适合现代读者阅读，也开启了中西医临床医案互相融合的先河。 《祝选施今墨医案》记录的医案很详尽，每个患者经历了几诊，每一诊的治疗思路都有详细的记录，这让读者就像跟随施今墨临床抄方了一样。所以本书有很高的学术价值和实用性，唐山某自学成才的名医初出道时，就是常常阅读《祝选施今墨医案》，参照书中所用的处方治疗病人，疗效很出色，遂医名渐显，他也常常以施今墨的私淑弟子自称。 在中医历史上，一本好的医书通常是凝聚了师徒两代人的心血而成的精品，施今墨医案正是这样的一本代表作，学中医或中西医结合者，案头应常置一本《祝选施今墨医案》，时时翻阅，必有收获。

甲状腺肿大为常见病，轻者仅发现颈部瘿肿，软而不硬或伴结节，瘿瘤巨大者可出现咽喉发堵、憋气、吞咽困难、胸闷、声音嘶哑等症状。祝谌予教授认为甲状腺肿大的病机为肝郁日久，气机不畅，津液凝结成痰核，故治宜理气化痰、软坚散结、活血化瘀。祝谌予教授治疗甲状腺肿大的经验方有二，其一为汤剂方，其二为丸剂方，二者选其一即可，不必同时服用。对中药汤剂不耐受者，可按照丸药处方请药店代加工一料服用。汤剂方：橘核10g，荔枝核15g，穿山甲10g，皂角刺10g，柴胡10g，丹参30g，生薏苡仁30g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草15g，浙贝母10g，陈皮10g。每日1剂，水煎服。丸剂方：琥珀30g，生山楂30g，橘核60g，荔枝核60g，生牡蛎90g，生薏苡仁60g，穿山甲30g，皂角刺30g，夏枯草30g，乌梅30g，龟甲60g，昆布60g，制乳香15g，制没药15g，三棱30g，陈皮70g。诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每饭后服1丸。祝老的这两张方子都用到穿山甲，穿山甲已为国家一级保护动物，不可再入药。在此处可用王不留行、五倍子等代替穿山甲，其效果甚至比穿山甲更好。尤其是五倍子，更是治疗甲状腺肿大的特效药。王不留行与穿山甲等量使用，同时将五倍子研成粉末，用醋膏或蜂蜜调湿润，外敷在肿大的病灶上。祝老此方可用来治疗西医确诊的单纯性甲状腺肿、结节性或囊性甲状腺肿、甲状腺纤维瘤等，亦可用作甲状腺癌的辅助用药。如果是用来治疗甲状腺癌，最好与西黄丸等抗肿瘤药同用。甲状腺肿瘤的疗程较长，服用丸药较汤药便利，丸药的副作用也比汤药小，所以笔者建议患者优先考虑使用丸剂。祝老的丸剂是每丸重10g的大蜜丸，这种大蜜丸许多人难以下咽，可以让药店代加工成黄豆大小的小药丸，每次服用6－10g即可。甲状腺癌有手术机会者应优先选择手术治疗，无手术机会者再考虑保守治疗。本方对甲状腺癌有一定的辅助治疗作用，但不能以之治愈甲状腺癌，仅能改善部分患者的临床症状，延长其生存期。甲状腺癌患者应考虑中西医结合的综合治疗，以提高治疗的成功率。

已故北京协和医院中医科主任祝谌予教授生前在糖尿病的中医治疗方面有许多研究成果，他常用的降糖生脉方就是其中之一。降糖生脉方是在古方生脉散的基础上加味，治疗糖尿病患者属气阴两虚证者。 祝谌予教授的降糖生脉方由生黄芪、生地、熟地、沙参、麦冬、五味子、生山楂、天花粉组成。祝氏将此方用于糖尿病合并高血压、冠心病、高血脂等慢性病见心慌、胸闷、憋气、心绞痛、头痛头晕或脉律不整等症状者。 此方治疗中晚期糖尿病患者出现心衰等并发症效果较佳。方中的生黄芪、沙参、麦冬、五味子是黄芪生脉饮，生地、熟地有滋阴清热之功，生山楂则有活血化瘀、降脂降糖之功，天花粉既能清热解毒，又能生津解渴。祝氏的这一经验方能缓解糖尿病患者口渴、心慌、憋气、头晕、尿多、乏力等症状。对心衰较为严重的患者，笔者用祝氏的这一方子的时候，常将沙参改为西洋参。 祝谌予教授的这一降糖生脉方还可根据患者的具体情况进行加减。心绞痛者可酌加菖蒲、郁金、羌活、菊花；血压高者可酌加牛膝、夏枯草、黄芩、钩藤；血脂高者可酌加制首乌、丹参、草决明、泽泻等。 对仅有心衰症状，无其他症状的糖尿病患者，笔者也常常直接用黄芪生脉散缓解患者的症状。笔者常用量为生黄芪30g，西洋参3－6g，五味子10g，麦冬10g。祝氏的降糖生脉方常用量可为：生黄芪30g，北沙参10g，生地10g，熟地10g，五味子10g，麦冬10g，生山楂10－30g，天花粉10g。每日一剂，煎两次，早晚饭后各服一次。 祝谌予教授在临床中发现，糖尿病患者除了在饮食中注意控制糖分较高的食物的摄入外，还需少吃茴香、韭菜、香椿、西红柿等食物，因为这些食物也能引起血糖和尿糖的波动。中医认为糖尿病患者多属气阴两虚证，而以上食物属辛温性食物，所以糖尿病患者不宜食用。 笔者将黄芪生脉散与泽泻汤合方治疗糖尿病合并高血脂属气阴两虚证且有头晕症状者也有一定的效果。笔者的经验方为生黄芪30g，西洋参3－6g（或北沙参10－15g），麦冬10g，五味子10g，泽泻6g，白术6g。或减少用量，作为代茶饮。代茶饮可用生黄芪6g，西洋参1g，麦冬2g，五味子2g，泽泻1－2g，白术1－2g。黄芪生脉饮可改善气阴两虚的症状，泽泻汤可降血脂和改善头晕的症状。 如患者有其他症状，可请临床医师根据患者的具体情况酌情加减。

《祝谌予经验集》收录了祝谌予教授治疗肝病（如慢性肝炎或肝硬化等）所致的肝脾肿大和肝硬化腹水的经验，详细内容可参阅该书中的《慢性肝炎和肝硬化》这篇文章。肝脾肿大和肝硬化腹水也是癌症患者经常会出现的一些并发症，祝老的经验也可供肿瘤科医生参考。 祝老是近代京城四大名医之一的施今墨先生的弟子兼女婿，所以在学术上继承了施老的特色，重视气血辨证。祝老认为，慢性肝病之肝脾肿大伴肝痛者，必须辨明是在气还是在血。如果是初期肝失疏泄，以至于见气滞肝经，肝区胀痛或隐痛，腹胀嗳气等症状者，应以柴胡疏肝散加桔梗、杏仁、薤白、川楝子、泽兰等疏肝解郁，理气止痛。如果病久入络，胁下癥块，两胁刺痛，面色晦黯赤缕，舌质紫黯等血瘀之象突出者，则当用王清任所创的膈下逐瘀汤加丹参、茜草、生牡蛎等活血消癥，行气止痛。 这一思路很清晰，肝病早期所见的症状符合肝郁气滞等特点，属于中医的气病，所以治疗要用疏肝理气的柴胡系列方剂中的柴胡疏肝散。也有一些医生用小柴胡汤加减治疗这一阶段的肝病患者，亦有疗效。肝病中晚期瘀血证明显者，治疗就以活血化瘀为主。王清任的膈下逐瘀汤由当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、香附、乌药、枳壳、延胡索、牡丹皮、五灵脂、甘草等组成，这张方子实际上是将活血化瘀的桃红四物汤去掉滋腻碍膈的地黄后，加味理气活血药组成，所以它偏重于理气活血。肝病的血瘀由气滞发展而来，单纯活血而不理气，只是治标不治本，理气活血并行，方可标本兼治。 除了这一思路外，祝老自己还有两个常用的治疗肝脾肿大的药对。 一个是丹参和茜草，常用量为丹参30g，茜草15g，这两个药有凉血活血的作用，并能止血。肝病除了血瘀外，还常有出血的风险，所以活血和止血药并用，可以在化瘀的同时预防出血。 对这一点常常有一些中医人不理解，他们觉得活血药和止血药同用似乎不对劲，实际上这种双相作用非常符合生命体维持稳态的特征。现代生物学研究发现生命体的各个器官和组织会通过协调作用，将生命体维持在一种稳定的状态。比如我们的体温、血压、人体PH值都不会过高也不会过低，我们的凝血功能不会太差也不会太强，只有当我们身体的各项功能处于适中的状态，我们才能生存。如果我们去研究人类的基因组，会发现在我们基因组中，存在大量的这种相反相成的基因，这一现象与中医讲的阴阳互根互存有相通之处。所以活血药和止血药同用，也符合这一特征。 祝老的另一个药对是合欢皮和白蒺藜，常用量为合欢皮10g，白蒺藜10g。他用这个药对来治疗肝脾肿大或腹腔肿块。他认为白蒺藜能疏肝解郁，行气破血，合欢皮能安神解郁，明目消肿，和血止痛，所以在治疗肝病时，用这二药相配，有一散一补，补泄兼施，活血消癥的功效。 在辨证用方的基础上加上这两个药对，就能使一张处方疗效更加突出。笔者狗尾续貂，认为在治疗肝病时，如果能够将鳖甲、水红花子、苏木、土鳖虫等现代药理学证实对肝病确有疗效，而古代中医亦认为其能治肝病的药加入到组方中，效果当更好。 肝硬化或肝脏肿瘤晚期常常会出现腹水，一般来说，腹水已经是晚期病变。以现代医学的标准，肝硬化或肿瘤患者只要出现腹水，无论有无远端转移病灶，都属于晚期或终末期。 中医也认为臌胀（即腹水）难治，祝老认为此病发展到腹水阶段，是因为湿热久羁，侵害肝脾，气机不畅，瘀血阻络导致脾肾阳虚，气化不利，水液内停而成。所以他常用防己黄芪汤合五苓散治疗，其经验方如下：生黄芪30－50g，汉防己10－15g，白术15g，桂枝10g，茯苓15－30g，猪苓10g，泽泻10g，车前草30g，旱莲草15g，丹参30g，赤芍15g，益母草30g。…