噎膈 ⁽⁸⁾

冉雪峰（1879-1963年）是我国近代著名的中医学家，其著作《冉雪峰医案》中记载有一则治疗噎嗝的医案，兹转录如下： 李某之爱人患噎嗝，自云已30年，近年加剧。其脉虚数，兼带滞涩象。其证心下痞结，胃脘闷痛，食不得下，自觉食至近胃处，转弯下去，仍保安守，否则必须吐出，饥则心慌嘈杂欲食，食则痛剧欲吐，吐后再食，食后又吐，不吐则以手指探喉际令吐，痛苦莫可名状。 拟方利膈舒脘，行气活血，辛开苦降。方用：瓜蒌五钱，半夏三钱，黄连一钱，干姜一钱五分，枳实一钱五分，郁金三钱，甘草八分。服药3剂后稍安。病者问此病能愈否？予答噎嗝重病，非短期可愈，但能安心服药，安心静养，积以时日，亦有向愈者。 予思此证虽历年久，体虽虚而为实证。古人治噎嗝虚证，有资液救焚汤；噎嗝实证，有进退黄连汤。因参酌二方间，合两法为一法，随病损益，半润养，半舒展，半疏利，则不拘拘用其药，却处处师其意。如用前方加人参须、当归须、柿霜、冬瓜子，或去半夏加栝楼根，萎蕤，或去枳实加橘红、撷草，或去郁金加琥珀、血竭。随其所主，多方斡旋，3个月病减，半年大减，一年痊愈。 此媪已七旬余，现精神康健，自云病未复发。噎嗝本难治，而亦有治愈者，录之以供参考。 冉雪峰这则医案中的老媪，所患的疾病在中医属噎嗝，在现代医学属食道疾病。从冉雪峰所描述的病人的病史和症状来看，此患者所患的像是食道癌，而且可能是已经处于中晚期的食道癌。患者出现了朝食暮吐的症状，一般来说这表明患者的贲门已有梗阻。 冉雪峰初诊以进退黄连汤加减治疗，此方是《伤寒论》中的半夏泻心汤的一张衍生方。半夏泻心汤的适应证是胃胀不适、恶心呕吐、肠鸣腹泻，此证多出现于消化道疾病。进退黄连汤通过在半夏泻心汤的基础上加减药味组成，有调和寒热、升降气机的功效，适用于寒热错杂、虚实互见的复杂病证。其核心在于通过辛开苦降、补泻兼施的配伍，调节脾胃功能，改善痞满、呕吐、下利等症状。 本案中的患者出现了典型的“半夏泻心汤”证，所以冉雪峰初诊以此方治疗，取得了一定的效果，患者的症状有所减轻。但患者患此病已经30年，量变引起质变，仅靠这种对症治疗的方剂，不易根治。 冉雪峰是中医大家，所学渊博，他取历史上治疗噎嗝虚证和实证的经典方剂，合二为一，组成了一个组合方的思路并不断的根据患者当下的症状而略做调整。 这样组方有两个好处，一是治疗同一种疾病的不同验方合并使用，其疗效会更好；二是患者既已生病30余年，长期消耗，久病必虚，所以必然会虚实并存，理应扶正祛邪并用。…

张锡纯的著作中收录了8例噎膈医案，这8例噎膈医案均是用张锡纯的经验方“参赭培气汤”或“参赭镇气汤”或二者的合方治疗的。 参赭培气汤方：潞党参六钱，天门冬四钱，生赭石八钱（轧细），清半夏三钱，淡苁蓉四钱，知母五钱，当归身三钱，柿霜饼五钱服药后含化徐徐咽之。这里的潞党参即党参，天门冬即天冬，生赭石即代赭石或赭石，淡苁蓉即肉苁蓉，柿霜饼可能需要网购，药店里不一定有。 张锡纯记载的部分医案如下： 案例一：一叟，年六十余得膈证，向愚求方。自言犹能细嚼焦脆之物，用汤水徐徐送下，然一口咽之不顺，即呕吐不能再食，且呕吐之时，带出痰涎若干。诊其脉关后微弱，关前又似滑实，知其上焦痰涎壅滞也。用此汤加邑武帝台所产旋复花二钱，连服四剂而愈。 案例二：一人，年四十六，素耽叶子戏，至废寝食。初觉有气上冲咽喉，渐至妨碍饮食，时或呕吐不能下行。其脉弦长而硬，左右皆然。知系冲气挟胃上冲。治以此汤，加武帝台所产旋复花二钱，生芡实四钱，降其冲逆之气而收敛之，连服十剂而愈。 案例三：族家姑，年五旬有六，初觉饮食有碍，后渐增重，唯进薄粥，其脉弦细无力。盖生平勤俭持家，自奉甚薄，劳心劳力又甚过。其脉之细也，因饮食菲薄而气血衰，其脉之弦也，因劳心过度而痰饮盛也。姑上有两姊，皆以此疾逝世，气同者病亦同，惴惴自恐不愈。愚毅然以为可治，投以此汤，加白术二钱，龙眼肉三钱，连服十余剂痊愈。 案例四：堂侄女，年四十八岁，素羸弱多病。因自理家务，劳心过度，恒彻夜不眠，于葵卯夏日得膈证。时愚远山，遂延他医调治，屡次无效。及愚旋里，病势已剧。其脉略似滑实，重按无力。治以此汤，加龙眼肉五钱，两剂见轻，又服十余剂痊愈。 其余案例，大抵都如此，兹不一一转述，有意深入学习张锡纯医案者，可阅读其著作《医学衷中参西录》，这些案例都收录在该书中。 这里需要说明的是，张锡纯医案中提及的“武帝台所产旋复花”是旋复花这味中药的地道药材，其产地在武帝台这个地方。张锡纯提到，此处所产的旋复花比其他地方的大一倍，功效也更好。中药的确存在地道药材一说，所以大家用药时需要注意这一点。 张锡纯的这张经验方笔者用过，对改善噎膈患者的症状确实有帮助。但是正如清代的徐灵胎所言，此类可以治好的噎膈大多并非“真膈证”，徐灵胎曾说过，真膈证几乎没有能痊愈的。…

虞抟（1438-1517），字天民，自号华溪恒德老人。今浙江义乌市廿三里镇华溪村人，明代中期著名医学家。《金华府志》中载：“义乌以医名者，代不乏人，丹溪之后，唯抟为最。” 《古今医案按》中收录了虞天民治疗噎膈的医案一则，内容如下： “虞天民治一人，年五十余，夏秋间得噎膈，胃脘痛，食不下，或食下良久复出，大便燥结，人黑瘦甚，右手关前弦滑而洪，关后略沉小，左三部俱沉弦，尺带芤。此中气不足，木来侮土，少焦湿热，郁结成痰，下焦血少，故大便燥结；阴火上冲吸门，故食不下。用四物以生血，四君以补气，二陈以祛痰，三合成剂。加姜炒黄连、枳实、瓜蒌仁，少加砂仁，又间服润肠丸，或服丹溪坠痰丸。半年服煎药百余帖，而痊愈”。 根据这段文字记载，这是一名五十多岁的患者，病情较为严重，出现了胃脘痛、吞咽困难、呕吐、便秘、面容黧黑、进行性消瘦的症状，以上症状多见于食道癌或贲门癌中晚期。而虞天民所用的方药，严格说来，并无多少属于现代药理研究结果中的那些抗癌中药。 虞天民只是根据患者的临床症状，用四物汤、四君子汤（二者结合实际是八珍汤）以补血和补气，再二陈汤以祛痰止呕，适度加黄连、枳实、瓜蒌仁、砂仁等。大致处方成分如下：生地黄、白芍、当归、川芎、党参或人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、乌梅、生姜、黄连、枳实、瓜蒌仁、砂仁。所用成药为火麻仁润肠丸，这是用来缓解便秘的症状的。 这些都是按照中医辨证施治的思路来组方的，患者服药百余剂后，渐渐的症状就消失了。看似平淡，但却有很好的疗效。当然，这样用药的成功率也不会太高。我们从这则医案中，可以看到这种按照中医辨证论治的思路组方治疗癌症的希望。

天津盛某，年五旬，得噎膈证。 病因：处境恒多不顺，且有秉性偏急，易动肝火，遂得斯证。 证候：得病之初期，觉饮食有不顺时，后则常常如此，始延医为调治，服药半年，更医十余人皆无效验。转觉病势增剧，自以为病在不治，已停药不服矣。适其友人何某劝其求愚为之延医，其六脉细弱无力，强食饼干少许，必嚼成稀糜方能下咽，咽时偶觉龃龉即作呕吐，带出痰涎若干。唯饮粳米所煮稠汤无阻碍，其大便燥结如羊屎，不易下行。 从张锡纯对患者的症候记载来看，这个患者所患的是食道癌。张锡纯系民国时期名医，当时西医已经引进中国，张锡纯判断患者所患的是胃癌，但其症状更像食道癌。以此患者的经济条件，靠当时很昂贵的西医治疗不太现实，所以他之前求医问诊，基本都是找的中医。但食道癌这种疾病，中医内服药治疗向来效果有限，清朝名医徐灵胎就曾说“真噎膈”是不可治的。且许多医生囿于成见，对食道癌的病机认识都是错误的，用药混乱，所以这个患者此前的医生治疗不出疗效亦不足为怪。 张锡纯当时名声很大，患者的亲友也是因为这名医效应而求诊于张锡纯，抱着死马当活马医的心理，请求张锡纯为其处一方。 张锡纯引用杨素圃对噎膈的论述“此病与失血异证同源，血之来也暴，将胃壁之膜冲开则为吐血；其来也缓，不能冲开胃膜，遂瘀于上脘之处，致食管窄隘即成噎膈”。杨素圃是一个名气并不大的医生，但是其人的见识却非一般中医所可比拟，笔者曾撰写过另一篇文章《<古今医案按>中记载的两则很有意思的食道癌案例》介绍过杨素圃在文章中提及的两则噎膈病人治疗的情况。 杨素圃原文如下：“予乡有治此者，于赤日中缚病人于柱，以物撬其口，抑其舌，即见喉间有物如赘瘤然。正阻食管，以利刃锄而去之，出血甚多。病者亦困顿累日始愈........。又有一无赖垂老患此，人皆幸其必死，其人恨极，以紫藤鞭柄探入喉，以求速死。呕血数升，所患竟愈。此二人虽不可为法，然食管中的系有形之物，阻遏其间，而非无故窄隘也明矣！” 杨素圃所记载的两则案例，记录详尽，治疗方法类似于今日之手术，但其安全性与现代手术不可同日而语。杨素圃对噎膈的认知迥异于历代中医，他应该是亲眼目睹了噎膈患者喉间存在肿瘤，所以他认识到噎膈并不像其他医生所说的那样是情志失调所致。 我国古代的许多名医对噎膈的病因的描述真的是错得离谱，比如朱丹溪认为噎膈“盖因脉虚火气，气虚火炽，血液既耗，肠胃精涸，传化失宜”。再如张景岳对噎膈的著名论断：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下”。这样的论述与事实相距十万八千里，故其疗效都堪忧。 张锡纯见识过人，朱丹溪为金元四大家之一，张景岳是明代名声显赫的大名医，他们对噎膈的论述，张锡纯都不认可，反而对杨素圃的论述更为信服。但张锡纯无法像杨素圃记载的那两个患者一样，用如此骇人听闻的方式去治疗患者，因为那样很容易出医疗事故。张锡纯认可杨素圃对噎膈的病机的论述，遂在此病机的基础上，根据中医药理论，开出有的放矢的方剂进行治疗。…

噎膈和反胃是中医病名，噎膈的症状是进食时吞咽受阻或吞咽时疼痛，反胃的症状是食入即吐，二者常常混合出现。现代医学中的反流性食管炎、食管狭窄、食管溃疡、食管癌、贲门癌、贲门痉挛等均属中医的噎膈反胃范畴。 中医对噎膈反胃有一些对症治疗的方法，除了用药外，也有食疗法，韭汁牛乳饮就是其中典型的食疗代表方。韭汁是用韭菜榨成的汁，牛乳是牛奶，二者均为常见的食物。不过古代的韭汁牛乳饮不只有一张方剂，历史上有两张方剂均以韭汁牛乳饮为名。 其一为《医方考》中的韭汁牛乳饮，该方是以韭汁和牛乳各等份，相和搅匀，时不时的服用一些。此方的功效为活血祛瘀，养血润燥，主治胃脘有死血，干燥枯槁，食下作痛，反胃便秘者。按照这种描述，此病与食管癌（食道癌）的临床症状颇为相似。这类患者多已只能以流质为食，我们日常也用牛奶来为这类患者提供营养，但在牛奶中加入韭菜汁则不但可以提供更丰富的营养，还能缓解患者的临床症状，一些病情未到终末期的患者甚至在用韭汁牛乳饮后还能恢复部分正常饮食。 另一张名为韭汁牛乳饮的方剂出自《温热经解》，该方组成为韭菜汁150ml，鲜牛奶180ml，藕汁200ml，姜汁10滴，梨汁200ml，莱菔汁（注：莱菔汁是新鲜萝卜榨的汁）200ml。将以上所有的液体混合煮沸后，每日分3次温服。本方的功效为化瘀启膈，降逆止呕，主治胃中有瘀，噎膈反胃。这张方子较上一张稍微复杂一些，但是所用的也都是食材，所以也是一张食疗方，此方也能达到缓解噎膈反胃症状的功效。 食疗方不能作为根治食管癌和贲门癌这种重大疾病的办法，但是可以作为一种辅助治疗手段，改善患者的生活质量，值得尝试。

我国一直都是食道癌大国，据世卫组织统计，我国是全球食道癌发病率排名第一的国家，这与我国人民根深蒂固的两种饮食习惯有关，一是我们非常喜欢“趁热吃”（吃烫食），二是我们喜欢吃各种腌制食品——萝卜干、腐乳、腊鱼、腊肉、腊鸡、香肠等，这些都是食道癌的致癌病因。 这种饮食习惯由来已久，直到今日仍然很流行。我国古代医生在临床实践中也认识到了食道癌这种病，食道癌在中医古籍中被称为“噎膈”（当然古代文献中的噎膈范围比今天的食道癌更广泛，它还包括食道、纵膈的良性病变以及贲门癌等疾病）。 膈为中医内科四大不治之症，清代名医徐灵胎曾说，膈证基本属必死之病，徐灵胎认为能治好的噎膈并非真正意义上的噎膈。可见古代中医也认识到了食道癌预后不良的特征。 虽然如此，但从古至今，也不乏在食道癌这种疾病上有较深的研究者，有一些医者创制了一些有效的方剂，能够缓解患者的病情，延长患者的寿命，少数幸运的患者甚至可以被治愈。今遴选三张古方，介绍一下古代中医用硇砂为主治疗噎膈的三张方剂。 其一是《圣济总录》中的“黑金丸”。该方组成为：沉香半两（锉，15g），附子半两（炮裂，去皮脐，15g），木香一分（0.3g），青橘皮一分（汤浸去白，焙，0.3g），干姜一分（炮，0.3g），细墨一分（烧红，醋研，0.3g），京三棱一分（煨，锉，0.3g），蓬莪术一分（煨，锉，0.3g），桂一分（去粗皮，0.3g），大黄半分（锉，0.15g），干漆半分（炒烟出，0.15g），麝香半分（研，0.15g），硇砂一两（研，水飞，30g）。 制法：上一十三味，各捣研为末。将京三棱、蓬莪术、大黄、硇砂四味，用米醋煮烂，研做糊。入众药末为丸，如梧桐子大。每服十丸至十五丸。姜汤送服，不拘时。本方主治食癥瘕癖聚，一切血结刺痛疾。这里的食癥瘕癖聚与我们今天所说的食道癌、贲门癌和胃癌很相似，尤其是食道癌。 本方重用硇砂，硇砂亦名紫硇砂，为氯化物类卤砂矿物卤砂（硇砂）的晶体或人工制成品，我国新疆、甘肃、青海等地出产天然硇砂。传统中医很早就意识到硇砂有药用价值，认为其能“消积软坚，化腐生肌，祛痰，利尿”，以其主治癓瘕积聚、噎膈反胃、喉痹肿痛、痈肿、瘰疬、翳障、息肉、赘疣等疾病，硇砂具有一定的腐蚀性，临床上确实可以抑制肿瘤的进展，但是其副作用也不小，有些患者服用后会胃酸过多，大便稀溏，严重者可能会肝肾功能不正常，所以用的时候也要小心。 古人用水飞这种炮制方法，主要是为了去除硇砂这类矿物药中的杂质，硇砂中的一些杂质的副作用更大，严重者可能会致死。水飞是将硇砂溶解在水中，然后渐渐析出，一些有害杂质含量本来就很小，一经溶解，就会留在水中。这样析出的硇砂毒性减弱。但未受过专业训练者可能很难执行水飞这个操作，我国古代的医生其实掌握许多原始的化学方法。 本方用沉香、附子辅助硇砂，可以适度减轻硇砂的副作用，同时对缓解食道癌引起的症状也有一定的作用，中医认为食道癌属气滞，所以需要用降气药。其余药的用量都较轻，三棱、莪术、干漆、麝香等也为现代中医常用的抗癌药，但本方主要以硇砂来缓解病人的症状，所以不宜让其他药喧宾夺主，以免影响药效。 《杨氏家藏方》中有一个方剂硇附饼子和本方有类似之处，该方是将附子一枚，挖出一孔，将研细的硇砂一分往附子里填满，再将附子末把挖孔塞住，用生面作饼包裹附子，包两层，投入火中，慢火煨至附子呈焦黄为度。再去掉面饼，加入木香三钱，丁香三钱，一起研末，做成丸剂服用，每丸重约1.5g，用时细嚼慢咽，一日不分次数，不拘时候的服用。该方也是将硇砂与附子以及一些芳香理气药同用，治疗翻胃吐食、噎膈、呕逆、腹痛等。…

《博济方》中有一张专门治疗脾胃寒凝气滞所致噎膈的“半夏散”，方由半夏5钱（15g，姜汁浸1宿，焙干），厚朴5钱（15g，生姜汁炙），枇杷叶5钱（15g，炙去毛），肉豆蔻1个（去壳），母丁香25枚，青木香1块如枣大组成。 制法为将以上药为细末，每次1钱（3g），以水一盏（约160ml），煮取约三分之二盏（120ml），连滓一起趁热服用，每日2次。本方主治脾胃虚寒气滞，致患噎膈，心胸不利，涕唾稠黏，食欲时好时差。 本方与张仲景《金匮要略》中的半夏厚朴汤有些相似，该方由半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两组成，治疗“咽中如有炙脔”，也就是咽喉有异物感，吞咽不下，咳吐不出，胸膈满闷，该病与现代医学中的癔病、胃神经官能症、慢性咽炎、慢性气管炎、食道痉挛等疾病类似。 半夏散中的半夏与厚朴为半夏厚朴汤中两味主要用药，半夏散去掉半夏厚朴汤中的茯苓、生姜和苏叶，加枇杷叶、肉豆蔻、丁香、木香。半夏的作用为燥湿化痰，厚朴的作用为消痰除胀，枇杷叶则有降逆止呕之功，肉豆蔻、丁香和木香三味药均有促进胃肠蠕动，改善肠胃功能的作用。所以半夏散的主要功效就为燥湿化痰、降逆止呕、健脾益胃，故能治疗脾胃虚寒气滞导致的“噎膈”症。

五噎散出自《济生方》（在《景岳全书》中该方又名“五膈散”），是一张治疗“五噎，食不下，呕逆痰多，咽喉噎塞，胸背满痛”的方剂，此病与现在的幽门梗阻相似，多由食管炎、贲门癌或食管癌引起。 五噎散组成为：人参、半夏（汤泡七次）、桔梗（去芦，锉，炒）、白豆蔻仁、木香（不见火）、米皮糠、白术、荜澄茄、沉香（不见火）、枇杷叶（拭去毛）、干姜各一两（30g），甘草（炙）五钱（15g）。制法为：将以上药共研为细末。每次服用2钱（6g），以水一盏（约300ml），煮取六分（180ml），饭后温服，每日两次。 五噎散之所以得名“五噎散”或“五膈散”，是因为其能治疗中医的“噎膈”病。此病的主要症状为食物吞咽受阻，或食入即吐，或朝食暮吐，或暮食朝吐。噎与膈有轻重之分，噎是吞咽之时，梗噎不顺，食物哽噎而下；膈是胸膈阻塞，食物下咽即吐。噎比膈轻微，在病情早期，常只有噎，没有膈。膈由噎发展而成，临床常将噎膈并称。现代医学中的食管炎、食管狭窄、食管溃疡、食管癌、贲门癌及贲门痉挛等均属本病范畴。 五噎散有温中化痰，降逆和胃的作用。中医认为噎膈多属气滞血瘀、寒痰胶结所致，所以本方多用中医的温中药（荜澄茄、干姜等）、理气药（桔梗、白豆蔻仁、木香、沉香、枇杷叶等）和健脾化痰药（半夏、白术、米皮糠等），这些药组合起来使用，就能发挥到温中、化痰、降逆的作用。 本方能缓解噎膈的症状，若是贲门癌或食管癌，使用本方虽然能减轻患者的临床症状，改善患者的生活质量，但这种疗效只能维持较短的一段时间，且本方对病情严重的患者作用不显著。因为本方对大多数贲门癌和食管癌患者来说，都只能起到对症支持治疗作用，难以控制患者肿瘤的进展。所以在使用本方的同时，还需要与其他抗癌治疗手段并用，多学科合作，共同抑制肿瘤的进展。