便秘 ⁽⁴⁾

程某，男，84岁，2024年1月31日因为新冠感染和社区获得性肺炎后出现严重便秘在杭州市富阳区第一人民医院住院（住院号：02434411），患者既往存在2型糖尿病、高血压病和冠状动脉硬化心脏病，并做过心脏支架。住院5天，经灌肠导泻等治疗后，便秘日益严重，被该院诊断为肠梗阻。因医疗条件所限，患者转院至浙江省第一医院继续治疗，用西医常规的通便治疗，效果甚差。 2024年2月7日，患者家属远程求助于笔者，希望笔者从中医角度给予一些建议。患者当时已经有九天不能正常排便，腹部膨胀如鼓，偶尔能放屁，所以这应该属于不完全性肠梗阻，尚可用内服药治疗。但考虑到患者高龄，且基础疾病多，用药要特别谨慎，过与不及均可能造成不良后果。所以笔者建议患者家属先试用安全性较高的增液汤加味。 方如下：玄参30g，生地24g，麦冬24g，当归12g，白芍12g，肉苁蓉60g，火麻仁30g，芒硝20g（分二次冲服），厚朴15g，木香10g。3剂，另嘱患者家属单独购买生大黄50g，如果用上方无效，煎第二付药时可加入大黄10-20g。 先以1剂，水煎服，分两次服用，第一次服药后观察八小时，如无大便，则将剩下的药服用完。患者2月7日10点半开始服药，11点半左右患者家属反馈，患者开始出现难受的症状。笔者告诉患者家属这种有通便作用的药服用后是会难受一阵子的，继续观察就好。 13点半左右，患者排出大便，大便量不多，溏稀，但排气显著增多。患者腹部依然膨大如鼓，既有宿便，亦有肠积气。患者家属希望加大力度，治疗得更快一点。笔者遂嘱其在煎第二付药时，加入生大黄10g，枳实10g。加入上二味后，又服用了1剂，患者排出大量大便，排气也增多，腹胀显著减轻。因为便秘日久，排出的大便色黑，经查，存在消化道出血，遂予以止血治疗。 服用完第二剂药，患者家属请笔者给出进一步的治疗方案，笔者建议不要再服用汤方，改为用木香顺气丸善后。如果后续患者依然大便不易排出，可服用一些益生菌调理，不用再服用导泻药。患者家属遵照此方案给老人继续服药，老人肠积气进一步改善，基本恢复正常。 为什么对这种老年患者不能用峻猛的泻下药呢？因为老人身体弱，若用药力度过大，极容易过犹不及，导致老人腹泻不止，身体更虚弱。增液承气汤加减，正适合这样的老年人。老年人肠蠕动差，同时又气血不足，增液承气汤加白芍、当归、肉苁蓉等，既可帮助老人改善便秘的症状，又能起到补益作用。治疗这样的老人，要既有效又安全，就必须得攻补兼施，并密切观察患者服药后的反应。

沉香化气丸是一种常用的中成药，该药处方收录在《中华人民共和国药典》一部2005版中。组成为：沉香25g，木香50g，广藿香100g，香附（醋制）50g，砂仁50g，陈皮50g，莪术（醋制）100g，六神曲（炒）100g，麦芽（炒）100g，甘草50g。制法为将以上10味药，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，再低温干燥，即得。 市场上有由本方制作而成的中成药沉香化气片或沉香化气丸出售，沉香化气丸的功效为疏肝理气，消积和胃。主治肝胃气滞、脘腹胀痛，胸膈痞满，不思饮食，嗳气泛酸。此类症状多由慢性肠胃炎引起。另外有临床报道显示，沉香化气丸治疗便秘型肠易激综合症的效果很好。  

多年前一位晚期肝癌患者，在北京某权威医院经中西医治疗无效后，回到老家束手无策，大小便不通，身体极为虚弱，痛苦万分。患者的女儿于心不忍，死马当活马医的找了个老中医给开了张方子，一副药下去，大小便皆通。 患者女儿后来把方子给我看了一下，组方极为平常，是五苓散，这种方子几乎每个医生都开得出来。但是这位老中医用药量却惊人。生白术用到120g，茯苓、猪苓各用到90g。我当时疑虑这老中医是按照时下的一周的药开在一副药里的做法给患者开方的，就问了问患者的女儿，这方子一副药吃多久，患者的女儿告诉我只吃一天。用量如此之大，怪不得一副药下去，大小便就通了。 后来笔者自己在给一些气虚型便秘患者用药的时候，生白术的用量就用到60g以上，效果非常理想。一些重病患者病久气虚，会出现大便秘结不通的情况，还有一些老年人因为年迈体衰，也会出现功能性便秘现象。这种患者都不宜用大黄、火麻仁、番泻叶之类的润肠通便和泻下药，这类患者如果久用大黄，非但无法解决便秘问题，反而会出现习惯性便秘。 后来我自己治疗这类气虚型患者多了，更在此基础上经常给患者加肉苁蓉30到60g，通便效果更佳。

这也是我曾以怀慈居士为笔名发表在新浪博客上的一篇文章，是我自己过去的一些治验。 我在临床上常对晚期癌症患者的便秘和腹胀投温病派的名方增液汤，有时也投三仁汤（关于三仁汤，以后有时间我再详细介绍用法），本文兹就增液汤的用法而论。 增液汤是一张润肠通便，治燥症的处方。药味极简单：玄参30g，麦冬24g，生地24g 病人轻微便秘，烦躁口渴时我用增液汤的一半量去缓解，即用玄参15g，麦冬12g，生地12g 病人年迈体衰，大便干燥时可以用增液汤加味肉苁蓉，考虑到真品肉苁蓉较贵，对部分经济困难患者我用郁李仁、火麻仁、柏子仁等代替肉苁蓉。即用玄参15g，麦冬12g，生地12g，肉苁蓉15-60g或用火麻仁6－12g，郁李仁6－12g，柏子仁6－12g来代替肉苁蓉。 也可以通过加大增液汤各药的用量来达到这一目的，但是病人如果胃兼虚寒时用增液汤就应该考虑加入生姜或桂枝暖胃，以防寒凉药伤害病人的胃口。 如果在使用以上各种办法不管用的时候，就考虑增液承气汤，用增液汤加味芒硝和大黄。 如果病人兼见小便不利的话，就适度加入茯苓、猪苓、白术等利尿药。 增液汤是通大便比较安全的一张处方，我在治疗肝癌腹水和肺癌胸水时用它加味一样取效，比十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等安全很多，尤其是对久病体衰之人，滥用虎狼之药，上午胸腹水下去了，晚上又起来了。不如用增液汤加味来得安全。 曾有一四川籍晚期宫颈癌患者，出现严重肠梗阻现象，大便多日不解，在四川省肿瘤医院住院，主治医生以各种通便药治疗无效，决定对患者进行手术治疗。该宫颈癌患者求助于我，我为之处方增液承气汤加味白芍、当归，一服药下去，十多个小时后，患者大便得解，肠梗阻症状解除，免除了一刀之苦。