病理学 ⁽⁶⁾

出血是指循环血液中的红细胞从心腔、血管腔逸出至组织间隙、体腔或体表的一种现象。出血既有生理性出血，也有病理性出血。生理性出血如女性月经，病理性出血如创伤、血管病变和出血性疾病造成的出血等。 根据出血发生的部位不同，出血可分为内出血和外出血两大类。内出血是指血液逸出到体腔或组织内，外出血是指血液逸出到体外。 内出血可发生于人体内任何部位，有些内出血在体表上可观察到瘀点或瘀斑。皮下、黏膜或浆膜的少量出血在局部形成较小的点状出血点成为淤点；稍大的出血（直径3-5mm）称为紫癜；直径超过1-2cm的皮下出血称为淤斑。 血液积聚在体腔，称为体腔积血，如心包腔积血、关节腔积血等；在组织内局限性大量出血，称为血肿，如脑硬膜下血肿、皮下血肿等。 外出血较为常见，最常见的为外伤所致的体表出血。一些特殊的体外出血有特殊的称呼，如鼻粘膜出血称为鼻衄，呼吸道出血经口排出体外称为咯血，胃肠出血经口排出体外称呕血，胃肠出血经肛门排出称为便血，泌尿道出血称为尿血。 按照出血机制可将出血分为破裂性出血和漏出性出血两种。 破裂性出血是由心脏或血管壁破裂所致，可见于心血管的任何部位，一般出血量较大。常见的原因有以下几种： 1.机械性创伤，这是造成出血最常见的原因，如挤压伤、切割伤、刺伤、弹伤或心脏破裂。2.心脏或血管壁本身的病变，如心肌梗死后的室壁瘤、主动脉瘤、动脉粥样硬化、动-静脉发育畸形等可造成破裂出血；3.血管壁被周围病变侵蚀，最常见的为恶性肿瘤对血管壁的侵蚀以及炎症对血管壁的损伤、胃十二指肠对溃疡底部血管壁的破坏等；4.静脉破裂，常见于肝硬变晚期食管静脉区长的破裂；5.毛细血管破裂，多见于软组织损伤。 漏出血性出血是指毛细血管通透性增加，血液漏出血管外，一般出血量较小。常见的原因有： 1.血管壁损害：见于缺氧、毒素、变态反应、维生素C缺乏等；2.血小板减少和功能障碍，常见于再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜，血小板先天性功能障碍等。3.凝血因子缺乏，如血友病患者的两种凝血因子缺乏，肝病变时与肝脏相关的三种凝血因子减少等，此外还有全身弥漫性出血时凝血因子消耗过多。…

人的细胞和组织在遭受外界环境的刺激时，会自动地做出一些适应性的改变。如果外界的刺激没有超出细胞和组织的耐受范围，细胞和组织不会出现损伤；但当外界的刺激强度和刺激时间超出了细胞和组织的耐受范围时，细胞和组织就会出现损伤。 人体细胞和组织在外界刺激因素的作用下，通过自身的代谢、功能和结构的相应改变，来避免外界环境刺激造成损伤的过程叫适应。在医学领域，适应在形态学上表现为萎缩、肥大、增生和化生等四种形式。 萎缩是指已经发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小，可伴有实质细胞数量减少。因为各种原因所致的不正常发育均不属萎缩，如器官先天性发育不全、未发育或由于外伤、手术等造成器官、组织体积变小均不属于萎缩的范畴。 萎缩是由于细胞功能活动降低、血液及营养物质供应不足以及神经和（或）内分泌刺激减弱引起的。萎缩分生理性萎缩和病理性萎缩，成年人的胸腺萎缩和老年人各器官的自然萎缩均属于生理性萎缩。 病理性萎缩可分为营养不良性萎缩、压迫性萎缩、失用性萎缩、去神经性萎缩、内分泌性萎缩等五种。 营养不良性萎缩是因为营养物质缺乏所致的萎缩，包括全身性和局部性两种。 全身性营养不良性萎缩多见于慢性消耗性疾病，如结核病、恶性肿瘤等，这类疾病消耗了人体细胞的营养，造成患者出现病态消瘦。晚期患者会因极度消瘦而出现恶病质，这在中医叫“大肉尽脱”。此类患者既需要抗结核和抗肿瘤的治疗，也需要补充营养，中医常采取扶正祛邪并用的思路治疗此类患者。 局部性营养不良性萎缩见于局部缺血，如心、脑动脉粥样硬化引起心、脑萎缩等，治疗需要从改善血管功能着手。局部萎缩通常会造成某些功能障碍，如脑萎缩会导致患者记忆力下降、认知能力下降等。在其血管功能改善后，局部萎缩造成的病理性现象多能逆转。 压迫性萎缩是因为组织或器官长期受压而发生的萎缩，如尿路梗阻引起肾盂积水造成肾实质的萎缩。治疗此类萎缩的关键在于消除组织或器官所受的压迫。 失用性萎缩是因长期工作负荷减少或功能代谢降低所致的萎缩，如久病卧床的肢体出现肌肉萎缩等。失用性萎缩是可以预防的，患者如果需要长期卧床，照顾者可以协助患者锻炼自己的四肢肌肉，避免发生失用性萎缩。…

在癌症的各种检查报告中，其中最为重要的一项是病理检查报告。在病理检查报告单中，经常会出现这样的字眼“中分化腺癌”“低分化鳞癌”“高分化尿道上皮癌”等字眼，这里的中分化、低分化和高分化分别是什么意思呢？癌细胞的分化程度与癌症的预后又有什么关系呢？ 分化是一个胚胎学术语，是指组织细胞由幼稚发育到成熟的过程。肿瘤分化是指肿瘤组织在形态和功能上表现出与其来源正常组织的相似之处。其相似的程度，称为肿瘤分化程度。与肿瘤分化相关的另一个术语是肿瘤的异形性，肿瘤的异形性分肿瘤组织结构的异形性和肿瘤细胞的异形性两种。 一般来说，病理科的检查报告会将分化分成高分化、中分化、低分化、未分化等四个等级。或者用分化好、分化差等语言来描述分化程度，分化好的分化程度高，分化差的分化程度低。分化程度越高，说明肿瘤组织形态和功能越接近正常组织，异性性越小，恶性程度越小，预后也就越好，病人的生存期会越长；分化程度越低，说明肿瘤组织形态和功能与正常组织差异越大，异形性越大，恶性程度越大，预后也就越差，一般情况下，低分化的患者治疗难度也会更大，病人的生存期较短。 当然，分化程度只是癌症各种检查指标中的一项，癌症患者的预后还取决于其他因素，比如TNM分期。分期越早者，手术机会越大，预后也会越好；分期越晚者，治疗手段会越少，预后会越差。如果是早期癌症，即便是未分化或低分化的，也有可能通过手术达到根治的效果。正因为如此，我们应该开展定期体检和癌症的早期筛查。

《病理学》是医学生的专业课，但我想推荐普通的读者买本《病理学》教材，闲着没事的时候看一看。不用买太花哨的，就买人民卫生出版社出版的高等医学院校统编教材即可，目前已经更新到第十版，即医学生们口中的“人卫第十版教材”。 当然，光看教材有点费劲，但现在这个时代，只要有兴趣，想学点医学知识预防疾病，很容易找到优质的教学资源。B站上有北京大学郑杰教授和田新霞教授共同主讲的《病理学》教学视频，配合这套教学视频去看《病理学》教材，会大有收获。 要想学好病理学，需要有《解剖学》《组织胚胎学》《医学生物学》《生理学》《医学微生物学》《医学免疫学》《医学生物化学》等医学专业课的基础。 不过，普通人没必要这么较真，没有这些基础，也可以把病理学的课程听懂个大概，知道人体的各种疾病发生的原因、发展和转归的规律。这对预防疾病、早期发现疾病、强身健体，乃至生病后正确就医，避免病急乱投医都很有帮助。 学完这门课程需要花费多长时间呢？大概80-100个小时，视频课程44小时左右，听完课阅读一下教材也需要花费几十个小时。每天抽一个小时学一点，半年左右的时间也就学完了，真正对医学感兴趣者是抽得出这个时间的。 《病理学》是医学专业的桥梁课程，它一端连着基础课，另一端连着临床。没有一个家庭不会遭遇疾病问题，懂点医学知识可以更好的照顾家人。 医学专业的教材是最好的医学科普文献，因为这些教材的编辑都是全国医疗行业的大咖，很多是院士级别的专家学者。这些医学教材全面、客观、中立、严谨，这样的著作不是一般作者可以独立完成得了的。 医学教材在使用的过程中，不断地被修订，每次修订都会有一些改进，错误之处不多。 现在可能很多人依赖AI，但恕我直言，如果一点医学基础都没有，查AI都只能得到非常业余的结果。学了病理学后，查AI的效率会更好，准确性也会更好。

细胞水肿（或称水变性、水样变）是细胞损伤中最早出现的病理性改变，起因于细胞容积和胞质离子浓度调节机制功能下降。细胞水肿是西医病理学中的一项重要内容，其本质是水液过多的蓄积在细胞器、细胞质、细胞核或细胞间质中。 细胞水肿属细胞的可凝性损伤，引起细胞水肿的原因有很多，缺氧、感染、中毒、营养障碍等均可引起细胞水肿，细胞水肿常见于心、肝、肾等器官的实质细胞。发生细胞水肿的组织在显微镜下观察，常呈现弥漫性细胞肿大，包浆淡染，细胞核可稍大。严重时，细胞会明显肿大成气球状，这种情况称为气球样变。肉眼观察时，受累器官体积会增大，包膜紧张，边缘变钝，颜色变淡，浑浊似被开水煮过一样。 细胞水肿的机理是因为身体内的线粒体受损，导致ATP生成减少。ATP又称“能量货币”，身体内的许多反应都需要ATP提供能量。所以如果ATP生成减少，体内的一些重要的生化反应就会受到影响。首当其冲的就是细胞膜钠泵功能障碍，钠泵不能正常运转，是比会导致细胞内的钠不能正常的向细胞外流出。当细胞内的钠离子浓度过高时，细胞内外要维持渗透压平衡，就必然会导致细胞内的水过多聚集，这就会造成细胞水肿。 同时，钠泵也是动作电位产生的关键，神经传导需要靠钠泵的正常运转维持，细胞水肿后，动作电位不能正常发生，神经传导会受到影响，人的反应也会变得迟钝。 西医的细胞水肿和中医的脾虚湿盛证有很多相似之处，根据中医的脏象学说，脾主运化水湿，脾虚不运时，人体的水液代谢就会失常，湿浊内停，导致身体出现腹胀、疲倦、水肿、虚胖、舌苔厚腻、按压四肢皮肤会形成凹陷等症状。 我们常常听一些人说自己“喝口水都会发胖”，这种体质的人就属于此种类型的人。从中医的角度来说，此类人属于脾虚湿盛，从西医的角度来说，他们发生了细胞水肿性病变。 中医对脾虚湿盛型患者怎么治疗呢？一般是采取健脾利湿的方剂治疗，最典型的代表方剂是四君子汤。四君子汤的组成为人参、白术、茯苓、甘草，中医认为人参、茯苓、甘草都属于健脾补气类药物。 而现代药理学研究发现，人参皂苷最大的功能之一就是调节线粒体功能。除人参之外，实际上中医的补气类药物黄芪、白术、甘草、西洋参等均有调节线粒体的功能。既然细胞水肿的机理是体内的线粒体受损，那么这些中药能够逆转细胞水肿就不足为奇了。白术、茯苓也都有较强的利尿作用，中医说它们有“利湿”的功效，聚集于细胞内的过多的水，在白术和茯苓的作用下，可以从体内排除。 我们结合西医的病理学说，来看中医的脾虚理论，就会发现中医的脏象学说中的很多内容其实也很科学。

由心脏、血管、毛细血管和淋巴管等组成的循环系统是我们人体最重要的器官，它们在长期的进化过程中，不但进化出了功能完备的结构，而且还进化出了强大的自我调节机制，让我们的身体在环境变化的过程中，不至于因为受到外界的刺激，而破坏自身的稳态。 比如，在我们的主动脉弓和颈动脉杈附近，都有压力感受器，也都有化学感受器。这些压力感受器和化学感受器让我们在血压急剧变化和血液中的氧气、二氧化碳或氢离子急剧变化时，自动调节，维持人体自身的稳态。 主动脉弓是主动脉发起后形成的第一个弓形结构，它离我们的心脏不远。主动脉最起始段（升主动脉）在主动脉弓之前发出了两个分支，分别是左冠状动脉和右冠状动脉，这两个分支的血液直接供应心脏自身。所以主动脉弓是心脏泵出的血液经过的第一处转折口。在这个转折口，我们的身体进化出了两个监视器般的组织。 其一为主动脉弓壁外膜，那里有丰富的神经末梢，可以感受血压的变化，这是一个压力感受器，当血压过高或过低时，它会发出信号，自动调整血压，使其处于稳态。 其二为主动脉小球，主动脉小球位于主动脉弓下方，在主动脉下方靠近动脉韧带处有2-3个栗粒状小体，这几个小体就是主动脉小球。它们是一种化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。当血液中氧分压降低或二氧化碳分压增高时，它可通过神经系统的调节，反射性地促进呼吸加深加快，以保持血液中氧气和二氧化碳含量的平衡。 即便有了这两个监视器，我们的身体仍然觉得不够保险。又在颈动脉杈处再次进化出了两个功能基本一致的监视器，它们分别是颈动脉窦和颈动脉小球。 颈动脉杈是动脉系统的第二个分杈，它离主动脉弓不远。颈总动脉在此处发出两个分支，一个分支为颈内动脉，另一个分支为颈外动脉。这两个动脉分支直接为我们的大脑供血，所以其重要性不言而喻。 颈动脉窦位于颈动脉杈最起始的地方，是颈总动脉末端与颈内动脉起始部的膨大部分。颈动脉窦壁的外膜内也含有丰富的游离神经末梢，它们也是压力感受器。当血压增高时，窦壁扩张，刺激窦壁内的压力感受器，进而通过神经系统的调节，反射性地引起心跳减慢和末梢血管扩张，使血压下降。 颈动脉小球是一个椭圆形的小体，借结缔组织连于颈总动脉分叉处的后方，是化学感受器。它与主动脉小球的功能是一致的，也可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。当血液中氧分压降低或二氧化碳分压增高时，它可通过神经系统的调节，反射性地促进呼吸加深加快，以保持血液中氧气和二氧化碳含量的平衡。 从这些结构我们能深切地体会到为什么生物学家们常说进化是最优解，我们人体之所以在进化过程中形成了这样的结构，是因为有应对环境刺激的需要。这些结构使得我们的身体不至于那么脆弱，让我们能够在受到环境和内部的刺激时可自我调整，处于稳态。中医常讲，人体有大药，可以帮助我们的身体自愈，可见我们的祖先也观察到了这一点。…