医生如何更好的与癌症患者和患者家属沟通

医生与患者和患者家属的沟通是治疗的一个基本方面，良好的沟通不但有助于建立医患之间的信任，促进医患互相理解和体谅，而且对于患者的康复也是很有益处的。同时，由于肿瘤科的医生每天都在面对死亡，精神压力巨大，医患间的沟通也有助于缓解肿瘤科医生的心理压力，在当前医疗纠纷高发的情况下，良好的沟通还有助于减少医患纠纷。 但是多数肿瘤科的医生并未接受专业的与患者和患者家属间的沟通培训，图书馆里甚至连这一方面的文献资料都非常少，多数医学著作只关注医疗方案，鲜少有医著会提及沟通技巧的问题。笔者在实践中遭遇过这方面的困惑，阅读过有关文献，兹就笔者的阅读和个人在临床实践过程中的一些思考撰述此文，供大家参考和指正。 首先要承认的是，在专门进行这方面的学习之前，我本人在与患者和患者家属沟通的过程中，有很多地方是做得不够好的，有时甚至给患者和患者家属造成了一定程度的心理伤害，而我自己由于缺乏这方面的技能培训，尚处在无知无觉的状态，对此，我深表歉意，希望能得到我的患者和患属的原谅。 在Dennis A . Cascinto主编的《临床肿瘤手册》一书中，编者提到，被患者认为最有价值的医患之间的交流是让患者和患者家属在医生的帮助和指导下建立起战胜病魔的信心和希望。这应该是几乎所有的患者和患者家属的共识。 通常，医护人员缺乏这种需要全面关心患者和患者家属的意识，缺乏与患者和患属在这方面的沟通，这种缺乏加重了患者和患者家属承受的病痛与压力。这可能也是目前患者对医护人员抱怨最多的地方，患者和患者家属常常会因为医生对其心理感受的漠然态度而备感沮丧和恼怒。 据我自己的观察和体会，有时候，有些医护人员是在逃避这种沟通，因为这样的沟通是一项非常艰难的任务。在获悉自己或自己的亲人身患癌症后，多数人的精神容易陷入崩溃状态，所以肿瘤科的医生经常需要面对情绪极端低落的患者和患者家属，这非常容易导致肿瘤科医护人员自己精神压力过大，负面情绪过多。 尤其是，在国内目前医生诊务过度繁忙的情况下，医生所承受的精神压力太大。肿瘤科医生因为压力过大而尝试自杀以求解脱的，我亲自接触过的有两个。有一段时间我自己也非常抑郁，对人生深感绝望，患上了应激性胃溃疡。 对这个问题，我的建议是，从事医疗工作的同仁，也应正视自己的精神卫生状况，想办法缓解和释放自己的心理压力，在必要的时候，应该向精神科的同仁求助。当然，一般来说，随着从业经验的增加，多数医护人员会掌握应对自己在工作中接触到的负面情绪的技巧。 而对于患者和患者家属来说，当你们发觉自己的医生情绪不对，脾气不好时，应该考虑适当的换位思考或者在医生情绪特别不对的情况下，试着换一个医生进行沟通。而不是彼此互相抵触，发生冲突，加剧就医的痛苦体验，无益于自己或者自己亲人身体的康复。 对与精神崩溃的患者和患者家属沟通感到困难的，并不只是存在于医患关系不太好的中国，在美国等发达国家，肿瘤科的医生同样会为这个问题而感到痛苦。《临床肿瘤手册》甚至建议医生常备纸巾，在患者和患者家属因为情绪崩溃而哭泣的时候，随时递上纸巾，这个小小的动作，对患者和患者家属来说，也算是一个令人感到温暖的举动。 单就帮助患者和患者家属建立战胜病魔的信心这个问题而言，就令医生感到颇为为难，众所周知，治疗癌症，尤其是治疗中晚期癌症，是目前医疗界公认的世界性难题，很多患者和患属心理脆弱，承受不了死亡的威胁带来的打击，迫切的希望治愈。医生若一味的迁就患者和患者家属的这一期望，沟通时用语不免会偏离基本事实，导致自己成为说谎者。 而且，尤其重要的是，患者和患者家属的情绪是起伏不平的，他们在求医问诊的同时，还会通过其他渠道了解自己所患的疾病。当他们逐渐掌握越来越多的信息时，那种简单的帮助患者建立战胜病魔的信心的安慰之语，会让患者和患者家属对医护人员的信心大打折扣。 所以很多时候，医护人员不知该如何开口，如何与患者和患者家属进行有益的沟通。当告诉患者和患者家属一些令他们很难接受的事实时，多数医生会感到难过，有时患者情绪崩溃得过度明显时，一些医生甚至在未来的好几天都很难走出阴影。笔者经常面对痛哭流涕的患者和患者家属，多数时候在患者和患者家属离开后，都难以立即平静下来。较为严重的一段时间，自己因为过度抑郁和焦虑而饱受应激性胃溃疡和反流性食管炎折磨。 在临床沟通时，医护人员应考虑注意以下几点：

• 先倾听后表达

首先，我们要做一个倾听者，不要急于表达，尤其是不宜进行演讲式的沟通，我们要听听患者和患者家属的心声，再决定接下来该如何沟通。患者和患者家属在表述的过程中，有情绪激动的表现时，要尽量安抚患者和患属。最好是给出足够的时间耐心倾听完患者和患者家属想要表达的主要意思，然后根据患者和患者家属的具体情况，作出该向患者和患者家属如何沟通的决定。 医护工作是一项非常复杂的工作，我们面临的患者性格各异，且都是处在人生极端情况下。每个人接受的教育不一样，对坏消息的承受能力也不一样，我们需要仔细观察我们要帮助的对象，在与患者和患者家属沟通的过程中，要认真的观察患者和患者家属的情绪反应，以避免加重患者和患者家属承受的痛苦和压力，尽量舒缓他们的紧张情绪。

• 及时回应患者和患属

有一些医护工作者会选择回避患者的提问，这往往会给患者和患者家属带来焦躁不安的情绪。患者或患者家属有很多困惑需要医护人员给予指导时，医护人员应该尽可能的及时回应患者和患者家属。 但是医生要尽量避免二十四小时工作模式，如果开启二十四小时工作模式，很少有医生会不崩溃的。可以安排固定的时间来回答患者和患者家属的问题，在该休息的时候则要尽量休息。也应该告知患者和患者家属，尽量不要在休息的时候打扰你。相信那些在接受治疗的患者和患者家属，绝大多数都能做到这一点。

• 不要轻易否定和批判

实践中，很多患者和患者家属会尝试一些在接受过正规的医学教育的医生们看来很不科学的治疗方案，实际上，全球各地的绝大多数的癌症患者在接受传统的医疗方案的同时，都在尝试各种各样的其他的不同的康复办法。有一些是精神疗法，有一些是物理疗法，还有很多其他的稀奇古怪的疗法。 我在从医之初，经常批判患者所作的各种看似不科学的选择。但是在见多了之后，内心渐渐就平静下来了。一面我们固然需要进行医学科普，指导患者正确的应对自己的疾病。另一方面，我们也应该看到，患者和患者家属处在心理非常脆弱的时期。尤其是对一些传统的医疗方案已经明显无效的患者，他们的一些看似违背科学常识的选择是他们最后的希望，是他们应对绝望人生的精神支柱，否定和批判其选择，无异于把他们推向绝望的深渊。 曾经有一个终末期患者在微博上写道：医生一面告诉我治不了我的病，一面告诉我做这也没用，做那也没用，我该如何应对这无望的人生？这个患者的心声很有代表性。我们固然应该打击欺骗患者的行为，但是同时也应该从人道主义的立场出发，考虑患者面临死亡时的精神支撑的问题。

• 诚实的告诉患者和患者家属真实的病情和预后，并帮其建立心理支持体系

患者和患者家属对自己或自己的家人的疾病有知情权，医生也有义务告诉患者和患属相关预后知识，不应隐瞒。但在告知患者真实情况的同时，要鼓励患者和患者家属，指导患者和患者家属建立信心。同时指导和帮助患者和患者家属建立心理支持体系，一般来说，患者需要从亲戚、朋友、医生、社会工作者，甚至宗教神职人员那里接受心理支持。 对宗教神职人员，医生作为科学工作者，往往很难接受。但是在临床中，我们常常会碰到有神论患者，或者一些无神论者在遭遇疾病后改变为有神论者，他们在宗教神职人员那里接受了有益的心理支持。我们必须承认，人在癌症的威胁面前，是非常脆弱无助的，内心也极度崩溃。对很多患者来说，倘若没有宗教信仰，他们会活得更加的崩溃。 一些患者在知悉自己身患癌症后，容易与社会脱离关系。我认为，医生很有必要鼓励患者建立健康的人际关系，鼓励患者在正常的生活和工作环境中，缓解患病带来的压力。 事实上，那些乐于参与到人际关系建设之中的患者，也往往生存期较长，而那些患癌后因为情绪波动太大，脱离社会，乃至于家庭迅速解散的患者，生存期都相对较短。一般来说，年轻患者较易在被确诊为癌症后，发生一些极端的人生变故，比如离婚，与家人关系破裂等。我很少见过中老年患者在患癌后迅速离婚的，但是在年轻患者身上则经常发生。当然也不排除一些坏的家庭关系的解体，反而让部分患者心情舒畅，更适合治疗。 巨大的人生变故的冲击，往往会让一个人手足无措，怀疑人生，性格短期内变得非常不稳定。医生在接诊时，应尽量考虑为患者和患者家属排遣掉一些负面的情绪，安抚患者的同时，安抚患者的配偶和父母，指导患者家人尽量多的给予患者爱护和理解，与患者家人一起为患者建立起精神支持体系。 也应该指导患者认识癌症，消除患者的一些对癌症的不正确的认识，劝解患者不要将自己患病的原因迁怒于人。据我个人观察，多数患者在患病后离婚，与其长期的婚姻生活积怨有关，也与患者和患者家人产生短期应激障碍有关。

• 与患者和患者家属一起制定治疗方案

治疗方案应该有患者和患者家属参与，在患者和患者家人充分信任的情况下，医生可以积极的为患者制定治疗方案，并且告知患者各种治疗方案的优势和弊端，不夸大失实，也不避重就轻，然后与患者一起制定综合的治疗方案。 一般来说，这样的治疗方案容易为患者和患者家属所接受，在治疗过程中产生了一些意想不到的意外，也容易获得患者和患者家属的支持和理解。 严格说来，目前绝大多数的癌症治疗方案都只能算是临床试验，我们必须清醒的认识到这一点。相对其他疾病来说，癌症治疗成功的把握并不大，若患者对各种治疗方案的益处、弊端和风险提前知晓，并且是在知晓这些之后，慎重做了某些决定，那么他们在治疗过程中遭遇一些副作用和意外，他们也较容易接受，配合度相对要高很多。

• 治疗方案发生冲突或者患者突然死亡时

在治疗方案发生冲突时，医生应尽可能的向患者作出合乎情理的解释，而非一味的推卸责任。舒缓患者和患者家属紧张、焦虑的情绪。尽可能争取到患者对治疗方案的理解。 在患者突然死亡时，医生应及时的对悲痛的患者家属给予安抚。对于一般人来说，亲人的死亡是人生最重大的事情，面对这种因为死亡而引发的患者家人情绪的爆发性变化，是医生职业生命中不可避免的事情。有时患属会表现得极端，医生应从一个同情者的立场，安慰患者家属。往往在这个时候，医生逃避反而会激发医患矛盾。 从事医疗这个行业，就注定了要承受一定的风险。因为我们是与人的生命打交道，亲人生命流逝的那一刻，没有几个人会冷静。我们要给予理解和同情，一般来说，随着时间的推移，多数患者家人会在数日内逐渐平静下来，不至于对医护人员作出极端的行为。

• 终末期的人道主义关怀

多数癌症患者在治疗的某个阶段，不可避免的要进入到终末期，到了终末期，可用的医疗手段已经不多。由于我国居民大多欠缺死亡教育，所以常常有一些终末期患者或其家人仍然不死心，要求治疗。 医生一方面应该引导患者家属认清并面对客观现实，一面可以考虑给予患者一些经济负担较轻的安慰性的治疗，尽量在舒缓患者的身体痛苦的同时，也舒缓患者的绝望情绪。其实肿瘤科医生的工作任务之一，就是让人如何有尊严的、恐惧相对较少的离开人世。 笔者在接触肿瘤医学的初期，也很难接受这样的事实，每次患者去世时，自己都会饱受打击。但是随着经历的增多，渐渐的心态平稳了很多。对一些病情沉重的患者，医生的确是心有余而力不足，只能从人道主义的立场去给予患者和患者家属一些关怀和帮助。

• 应对棘手的患者和患者家属

在全球各地，都广泛的存在一些棘手的患者和患者家属，他们表现得很执拗，有些甚至很偏执，或者有暴力倾向。当医生的治疗无法满足他们的期望时，他们往往会采取纠缠或报复医生的行为，这是医患纠纷大量发生的重要原因。据统计，每个医生接诊的患者中，大概存在百分之十五的这类棘手的患者和患者家属。 产生棘手的患者和患者家属的原因有很多，一方面有患者或者患者家属心理或性格上存在的问题，比如一些酗酒的患者或者患者家人可能较其他人要难以理喻，一些有人格障碍的患者或患属也会存在一些令医生较为棘手的行为。 另一方面也有医生方面的原因，有些医生是由于疏忽，有些医生是由于不敬业，还有一些医生是由于过度疲乏，所以在接诊这类患者时，可能表现得令患者和患属失望，之后在处理与患者和患者家属的关系时又失当，逐渐导致医患双方的关系越来越紧张，患者和患者家属变得较为难缠。 还有一方面是体制的原因，目前的医疗体制要求医生“更快、更多”的接诊患者，这导致医生和患者之间沟通时间无法保证，沟通得很不充分。 常见的是一些医生会忽略这些棘手患者的问题，或者把这些棘手患者推到其他医生那里去处理，这些都不是好办法。谴责棘手患者或者患者家属，更是容易激发矛盾。从媒体上报道的医生被患者杀害的新闻来看，大多数这类事件发生在棘手患者和患属身上。而当事医生的处理方法可能也是有欠妥的地方的。 我们必须承认，医生这个职业天然的存在需要与棘手患者和患属打交道的风险，碰上这种问题，最好的办法是向精神科的同仁请求协作，共同来帮助这类患者。在发生类似冲突之前，要尽量的帮助患者，减轻患者的心理和身体上的痛苦。 对一些贫困的棘手患者（不可否认的是相当大的一部分棘手患者存在经济拮据的因素），在治疗的过程中，适当的给予一些经济上的救助，尽量不要使其产生仇恨医生的心理，这也是医生回馈社会的方式之一。如果反其道而行之，就很可能给自己招来杀身之祸。