“逐瘀培气汤”是当代中医人的一张经验方，收录于《中草药验方选编》一书。笔者见其组方思路挺好，特撰此文介绍这张配方。

“逐瘀培气汤”的组成为：桃仁9g，红花（研末）3g，代赭石24g，法半夏9g，天冬9g，当归18g，天花粉9g，麻仁9g，杏仁9g，芦根9g，淮山药12g，牡丹皮9g，党参15g，三七（研末）1.5g。上述药物，除三七和红花研成粉末冲服外，其余药均需经水煎。每日服用1剂，水煎服，早晚各一次。

本方是在民国时期名医张锡纯的“参赭培气汤”的基础上加减而成的，张锡纯的组方中含有党参、天冬、代赭石、半夏、肉苁蓉、知母、当归、柿霜等，本方去知母和柿霜不用，改肉苁蓉为火麻仁，加桃仁、红花、杏仁、天花粉、芦根、淮山药、牡丹皮、三七等，相当于与桃仁四物汤合方使用。所以其活血化瘀的力度较张锡纯的“参赭培气汤”要大。

这张方剂可在一定程度上缓解食管癌患者的吞咽困难和大便秘结（羊粪球状便）等症状，但本方对控制食管癌的进展效果有限。如果患者用本方作为放化疗的辅助方剂，有一定的扶正固本和增加放化疗疗效的作用。对放化疗的患者，还应考虑加生黄芪、仙鹤草、地榆等以减轻骨髓抑制的副作用。

河南林县（现林州）是我国食道癌（食管癌）高发区，该地治疗食管癌的经验也是全国最丰富的。冬凌草治疗食道癌的民间经验就是从林县发掘出来的民间经验，但林县用冬凌草治疗食道癌，也有综合的方案。单用冬凌草的效果有限，合并其他方剂使用可以提高有效率。

冬凌草合剂方案曾经刊载于《中西医结合杂志》（1989年第9期），该方案组成如下：1.冬凌草糖浆；2.山豆根20g，全瓜蒌15g，龙葵20g，威灵仙12g，葛根12g，香橼12g；3.丹参20g，赤芍15g，川芎15g，牡丹皮15g，郁金12g，黄芪20g。

其中冬凌草糖浆的制法如下：将阴干的冬凌草茎叶用水浸泡后煮沸30分钟，过滤后加白糖，制成每毫升含生药1g的糖浆剂。现亦可直接用中成药冬凌草片代替此糖浆，服用冬凌草片治疗食道癌时需要注意加大用量，用到常规用量的2-3倍。

服用时，每日服用冬凌草糖浆3次，每次30ml，2-3个月为1疗程，实际相当于每日用冬凌草90g，使用片剂时可根据这个生药量来确定片剂的使用量。这个用量比常规用量大很多，冬凌草基本无毒，用到这个量并不会有明显的副作用。

同时将第2项中的方剂煎汤内服，每日1剂，分2-3次服用。第3个方剂制成散剂，冲服，每日冲服9g。现亦可将第3方剂制成胶囊内服，用0号胶囊（每粒可装0.5g散剂，每日用18粒，早中晚各6粒）。

以上方案，曾经在上世纪八十年代被林县地区的医生们临床使用过，有一定的效果。笔者转载此方案，供各位对食道癌感兴趣的中医师或食道癌患者与患者家属参考。

陈慈煦教授（1913-1983）是原贵阳中医学院教授。他不但有丰富的教学经验，临床疗效也很好。他擅长以中医治疗中晚期胃癌、食道癌。

陈慈煦教授认为，在食道癌和胃癌的发生、发展过程中，除虚、痰、毒、瘀之间互为因果的恶性过程外，胃（含食道）之通降失常亦有着十分重要的意义。中医将胃形容为太仓，主受纳水谷和传化糟粕，所以胃以降为顺，以通为用。如果气滞、痰阻、血瘀、毒热等阻滞食道胃脘，就会导致中焦痞塞不通，胃脘通降失司，六腑之虚实更替失常，上不能受纳水谷，下不能传化糟粕。久而久之，就形成了胃癌。

所以陈慈煦教授认为，胃癌、食道癌的治疗，应有针对性的解决患者气滞、痰阻、血瘀、毒热阻滞等问题。需要用理气通腑、活血化瘀、消痰散结、解毒抗癌等思路治疗。

陈慈煦教授在长期的实践中，摸索出了一套行之有效的治疗思路，形成了他自己的经验方。他的基础方为：旋复花10g（包煎），代赭石15g（包煎），法半夏15g，茯苓15g，陈皮10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，丹参10g，桃仁10g，红花10g，火麻仁15g，蜈蚣（研粉吞服）3条，壁虎（研粉吞服）5g，重楼10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g。

上方中的蜈蚣和壁虎，也可以用壁虎20条，蜈蚣20g，白酒1斤，浸泡7天后加水稀释至2000ml，每次服用50ml，每日3次。

本方的加减法如下：

呕吐噎嗝，进食受阻，加丁香3g，柿蒂9g，刀豆子10g。

大便干燥，腹胀不舒，加芒硝5g（冲服或含化），肉苁蓉15g。

神疲乏力，精神萎顿，加党参15g，太子参20g，黄芪15g。

潮热盗汗，口干舌燥，加沙参15g，麦冬15g，生地15g，玄参15g，银柴胡10g。

胃脘隐痛，喜温喜按，朝食暮吐，暮食朝吐，泛吐清水，面色萎黄，大便溏薄，加干姜6g，丁香3g，吴茱萸6g，附片6g，高良姜10g，党参15g。

还可视病人具体情况，酌情加入以下药物。

软坚散结，加海藻、昆布。

抗癌解毒，加八月札、蜣螂虫、三棱、莪术、三七、木馒头、猕猴桃根、嫩核桃枝。

辅助消化，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金等。

陈慈煦教授以这张经验方加减治疗了30余例胃癌、食道癌患者，存活10年以上者2例；显效（症状基本消失，存活3年）5例；有效（症状明显减轻，体重增加，进食增加，存活1年以上者）15例，总有效率为73.3%。

陈慈煦教授的这张经验方是从旋复代赭汤、瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤中演变而来。

旋复代赭汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，由旋覆花、代赭石、人参、生姜、半夏、甘草、大枣组成，具有降逆化痰、益气和胃的功效，主治胃虚痰阻、气逆不降引起的嗳气、呃逆、呕吐等症。现代多以其治疗胃炎、食管反流、胃癌等疾病见上述症状者。

瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略》，该方由瓜蒌、薤白、半夏组成，具有通阳散结、祛痰宽胸功效，主治痰盛瘀阻胸痹证，症见胸背彻痛、气短痰多、舌紫暗、脉迟等。现代药理研究显示，瓜蒌薤白半夏汤有很强的活血化瘀的功效，现代多以其治疗冠心病心绞痛、肋间神经痛、乳腺增生等疾病，也可治疗消化道疾病属瘀阻证者。

本方中的薤白是一种与葱和大蒜类似的蔬菜，其球茎有很强的活血化瘀作用，同时还有较强的通便作用。现代治疗心血管血栓类疾病的血滞通胶囊即是薤白的提取物制成的。

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，由陈皮、半夏、茯苓、甘草组成，是中医祛痰剂的代表方，有燥湿化痰，理气和中之功效。主治湿痰证。咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。

陈教授的基础方是在上述三张经典名方的合方的基础上，加丹参、桃仁、红花以加大活血化瘀的力度，加蜈蚣、壁虎以毒攻毒，加重楼、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒抗癌，加火麻仁润肠通便。

陈教授的基础方是一张融合辨证论治与辨病论治思路为一体的治疗胃癌和食道癌的方剂，这张方剂组方思路科学、合理、针对性强，能够快速且显著地缓解患者的临床症状，利于建立患者治疗的信心。中医治疗的胃癌和食道癌患者，大多为西医放弃的晚期或终末期患者，治疗成功率本来就不高，陈教授的组方能够有此疗效，已属不易。

****内容摘要：****食道癌的流行病学特征、病因、常见症状、治疗方案

****关键词：****食管癌、食道癌、食道肿瘤、食道鳞癌、食道腺癌

食道癌是人类常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发病例数约40万，在癌性死亡中占第6位。食道癌（亦名食管癌）是一种原发于食管的恶性肿瘤，早期多无明显症状。到中晚期，患者始觉进食时有哽噎感、胸骨后异物感。此病越到后期，患者吞咽会越困难，晚期食管癌患者甚至连喝水都感困难。

此病在中医属“噎嗝”证范围，但中医的“噎嗝”证不完全是食道癌，噎嗝也包括Barrett食管、胃食管反流、贲门弛缓症、食管溃疡等良性疾病，但这些良性的食管疾病大多数也属于食管癌的癌前病变。

食管的解剖学特征

食管是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。食管上端在第6颈椎椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎椎体高度，与胃的贲门连接。

食管可分为颈部、胸部和腹部三个部分。

颈部长约5cm，为自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。所以发生在食管上段的肿瘤在进展过程中，可能侵犯或挤压邻近的气管，导致气道狭窄，从而引起呼吸困难、喘息甚至窒息感。

胸部最长，约18-20cm，位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。当食管肿瘤波及食管胸部时，患者会产生胸骨后异物感，吞咽时，或进入食道癌晚期也会在此处感受到疼痛。

腹部最短，仅1-2cm，自食管裂孔至贲门。食管的腹部通过贲门与胃相连接，发生在此处的肿瘤会导致贲门梗阻，患者吞咽不下，饭后即吐，或朝食暮吐。

食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第1狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第2狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，距中切牙约25cm；第3处狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。上述狭窄部位是食管异物滞留和食管癌的好发部位。

食管癌易发部位为食管中段（约占57%），下段次之（约占29%），上段最少（约占23%），我国食管癌以鳞癌为主，不同于西方的以腺癌为主。食管癌发病率呈明显地域性，高发区发病率可达低发区的60倍。

食管的腔面有由黏膜和黏膜下层形成的纵行皱襞，食物通过时管腔扩大，皱襞消失。食管的黏膜上皮为未角化的复层扁平上皮，与胃贲门部的单层柱状上皮骤然相接，此处是食管癌易发部位。

黏膜下层为较致密的结缔组织，内含黏液性的食管腺，其导管穿过黏膜开口于食管腔，分泌的粘液涂布于食管表面，利于食物通过。食管腺周围常有较密集的淋巴细胞及浆细胞，甚至淋巴小结，所以食管癌容易出现淋巴转移。

食管的肌层分内环行与外纵行两层。上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段则兼具两者。骨骼肌为随意肌，所以我们吞咽食物时，最初由意识支配。但食物进入食管中下段后，就要靠食管上的平滑肌蠕动来将食物推进到贲门，再进入胃。食管肿瘤会导致食管的肌层蠕动变差，患者会出现吞咽困难的症状。

食管癌的分类

食管癌根据癌细胞的组织类型，主要分鳞癌和腺癌两大类，其中鳞癌最多，占全部食管癌的80%-90%左右，食管鳞癌是发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。

食管黏膜上皮属复层扁平上皮，复层扁平上皮是由多层细胞构成的保护性上皮组织，表层细胞呈扁平鳞片状，故又称为鳞状上皮，发生在鳞状上皮的癌症被称为鳞癌。

根据表层细胞是否角蛋白化，复层扁平上皮可分为角化型（皮肤）和未角化型（黏膜）两种亚型，食管黏膜属于未角化型的复层上皮。

复层扁平上皮的中间层为多角形细胞，基底层具有分裂能力的矮柱状干细胞。复层扁平上皮通过紧密的细胞间连接形成物理屏障，承担抵御机械摩擦、防止微生物入侵及体液流失的核心功能。但如果反复进食坚硬食物或烫食，食管黏膜上皮也会损伤，长期损伤会导致其癌变。

腺癌为食管癌的第二多发类型，此种类型的食管癌多由Barrett食管、Plummer-Vinson综合征、胃食管反流等良性疾病发展而来。

此外，食管癌还有小细胞癌、神经内分泌癌、鳞腺癌、腺棘癌、腺样囊性癌、癌肉瘤、食管黏膜表皮样癌等类型，这些类型的发病率都较低，但多数恶性程度高，预后不良。

食管癌的病因

食管癌的发生是多病因联合作用的结果。目前医疗界认为食管癌的发生和一些致癌物质、饮食习惯、遗传因素、生物学因素有关。食管癌存在明显的家族史，这种家族史在食管癌高发区越发明显。

食管癌的高发区域在农村及营养较差的经济贫困地区，这些地区人群的膳食中一般缺乏维生素、蛋白质及必须的脂肪酸，这些成分的缺乏可使食管黏膜上皮增生、间变，进一步可引起癌变。我国太行山区，尤其是河南林州、河北邢台等地是食管癌高发区。河南林州因食管癌病例多，该地的医院在治疗食管癌方面积累了丰富的临床经验。

食管癌的常见致癌因素有以下几种：

1. 长期吸烟和饮酒增加了食管鳞癌和腺癌的发病率，长期饮烈酒者危害更大。
2. 人乳头状瘤病毒（HPV）感染与食管鳞癌发生有关。
3. 与食管鳞癌发生发展相关的饮食致癌物如下：

• 食物中缺乏微量元素钼、铁、锌等。土壤中生长的植物通常维生素C含量低，会导致癌前病变如食管黏膜过度增生出现。
• 饮用水中硝酸盐含量过高，汤壶熬煮又提高了亚硝酸盐浓度。
• 食物中含有真菌：念珠地丝菌（主要出现在腌制菜、风干的谷物中）、梭霉菌和曲霉菌（谷物）
• 食用每周烘烤1次或发霉的面包（念珠菌属感染）
• 长期食用过热食物，或食用坚硬、粗糙食物，如风干柿子易损伤食管黏膜，这种致癌因素在我国最为常见。

食管癌的发生和发展规律

多数食管癌在癌变前会经历一个癌前病变期，食管癌的癌前病变主要有轻至中度的非典型增生、Barret食管等。食管癌在癌前病变期是可逆的，所以在癌前病变阶段开展治疗，可以阻断食管癌的发生。在食管癌高发区，进行癌前病变筛查有积极的预防意义。

一旦错过了癌前病变的阻断治疗，食管癌就有可能发生。最初，食管黏膜开始出现原位癌，这一阶段也被称为食管癌的0-1期。原位癌主要局限于黏膜和黏膜下层，这一过程可历时数年之久。如能在此阶段发现，并及时采取手术治疗，90%以上的患者可取得根治的效果。

食管癌进一步发展，将会侵犯肌层全层，这一阶段就进入2-3期，患者开始出现临床症状，肿瘤进展迅速。此期的患者未经治疗 ，平均生存时间为9个月。即便采取了各种治疗措施，五年生存率也不到15%。

肿瘤进一步发展将会出现外侵和转移，并且出现严重的并发症，这是临床分期中的终末期。此期患者未经治疗或治疗无效，生存期只有3个月左右。

晚期的食管癌患者常见的症状有：1.恶病质、脱水、衰竭，这主要是由食管癌进食困难和全身消耗所致，并伴随有水、电解质紊乱；2.肿瘤侵润穿透食管，侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等，引起纵隔炎、肺炎、肺脓肿、气管-食管瘘，以及致死性大出血等；3.全身广泛转移引起的相应症状，如黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声音嘶哑、昏迷等；4.食管-胃连接部肿瘤可出现上腹部胀痛、剑突下隐痛、食欲缺乏等，肿瘤生长到较大时患者完全无法吞咽。

食管癌的辅助检查

食管癌的常见辅助检查有以下几种：

影像学检查：

1. X线检查；CT检查；3.MRI检查；4.胃镜检查；5.超声内镜检查6. PET/CT检查。

组织学检查：

组织学检查是确诊食管癌的金标准，食管癌主要分鳞癌（高、中、低分化）、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤等几种，其中鳞癌占90%以上，腺癌次之，占5%-10%，食管鳞癌预后优于腺癌，其余几种恶性程度更高。

肿瘤标志物检查：

食管癌常用的肿瘤标志物有以下几种：CEA，SCC，CYFRA21-1，p3-Ab，COX-2，PC-NA，p53，Cyclin D1，VEGF，NF-kappa B，EGFR，Her-1/Neu。其中，SCC（鳞状细胞癌抗原）是鳞状上皮癌的诊断标志物，特异性较好，但敏感性低。食管鳞癌SCC增高，其阳性率随病情进展而上升。肿瘤标志物可以作为评估治疗疗效的一种参考标准。

食管癌的治疗

食管癌的常见治疗模式有：单一手术、单纯放疗、放化疗综合治疗、手术结合放化疗治疗，在我国尚有中西医结合治疗等综合性治疗方案可供选择，食管癌的治疗策略依赖于食管癌的治疗前临床分期。

参考文献

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冉雪峰（1879-1963年）是我国近代著名的中医学家，其著作《冉雪峰医案》中记载有一则治疗噎嗝的医案，兹转录如下：

李某之爱人患噎嗝，自云已30年，近年加剧。其脉虚数，兼带滞涩象。其证心下痞结，胃脘闷痛，食不得下，自觉食至近胃处，转弯下去，仍保安守，否则必须吐出，饥则心慌嘈杂欲食，食则痛剧欲吐，吐后再食，食后又吐，不吐则以手指探喉际令吐，痛苦莫可名状。

拟方利膈舒脘，行气活血，辛开苦降。方用：瓜蒌五钱，半夏三钱，黄连一钱，干姜一钱五分，枳实一钱五分，郁金三钱，甘草八分。服药3剂后稍安。病者问此病能愈否？予答噎嗝重病，非短期可愈，但能安心服药，安心静养，积以时日，亦有向愈者。

予思此证虽历年久，体虽虚而为实证。古人治噎嗝虚证，有资液救焚汤；噎嗝实证，有进退黄连汤。因参酌二方间，合两法为一法，随病损益，半润养，半舒展，半疏利，则不拘拘用其药，却处处师其意。如用前方加人参须、当归须、柿霜、冬瓜子，或去半夏加栝楼根，萎蕤，或去枳实加橘红、撷草，或去郁金加琥珀、血竭。随其所主，多方斡旋，3个月病减，半年大减，一年痊愈。

此媪已七旬余，现精神康健，自云病未复发。噎嗝本难治，而亦有治愈者，录之以供参考。

冉雪峰这则医案中的老媪，所患的疾病在中医属噎嗝，在现代医学属食道疾病。从冉雪峰所描述的病人的病史和症状来看，此患者所患的像是食道癌，而且可能是已经处于中晚期的食道癌。患者出现了朝食暮吐的症状，一般来说这表明患者的贲门已有梗阻。

冉雪峰初诊以进退黄连汤加减治疗，此方是《伤寒论》中的半夏泻心汤的一张衍生方。半夏泻心汤的适应证是胃胀不适、恶心呕吐、肠鸣腹泻，此证多出现于消化道疾病。进退黄连汤通过在半夏泻心汤的基础上加减药味组成，有调和寒热、升降气机的功效，适用于寒热错杂、虚实互见的复杂病证。其核心在于通过辛开苦降、补泻兼施的配伍，调节脾胃功能，改善痞满、呕吐、下利等症状。

本案中的患者出现了典型的“半夏泻心汤”证，所以冉雪峰初诊以此方治疗，取得了一定的效果，患者的症状有所减轻。但患者患此病已经30年，量变引起质变，仅靠这种对症治疗的方剂，不易根治。

冉雪峰是中医大家，所学渊博，他取历史上治疗噎嗝虚证和实证的经典方剂，合二为一，组成了一个组合方的思路并不断的根据患者当下的症状而略做调整。

这样组方有两个好处，一是治疗同一种疾病的不同验方合并使用，其疗效会更好；二是患者既已生病30余年，长期消耗，久病必虚，所以必然会虚实并存，理应扶正祛邪并用。

冉雪峰所提及的两张治疗噎嗝的方剂中的另一张资液救焚汤和前面提及的进退黄连汤，皆清代名医喻嘉言《医门法律》的方剂。

资液救焚汤为治五志厥阳之火亢而为关格者（此中的关格实则为梗阻）的一张方剂，该方组成为：生地黄2钱（取汁），麦门冬2钱（取汁），人参1钱5分（人乳拌蒸），炙甘草1钱，真阿胶1钱，胡麻仁（炒，研）1钱，柏子仁7分（炒），五味子4分，紫石英1钱，寒水石1钱，滑石1钱（俱敲碎，研为末），生犀汁（研）3分，生姜汁2茶匙。进退黄连汤的组成为黄连、干姜、半夏、人参、甘草、大枣，此方也是半夏泻心汤的衍生方。

冉雪峰参合这两张方剂的组方思路，根据病人的具体情况，加减化裁，历时一年而终于治愈了此患者，亦属不易。噎嗝为难治之重症，患者在求医问诊时，也应有长期治疗的心理准备。

笔者此前撰写过《沈绍功治疗恶性肿瘤思想概要》一文，介绍了沈绍功教授治疗恶性肿瘤的主要思路，今再介绍其治疗恶性肿瘤的医案，学习其如何治疗恶性肿瘤。

本文介绍的是其治疗的食道癌医案两则。

病例一：58岁的食道癌患者王某

患者2003年8月22日初次求诊于沈绍功教授。既往半年进食有梗塞感，曾多处求医，均未见效。经食道X线钡餐造影、CT扫描检查，诊断为食道中段癌；食道脱落细胞学检查诊断为鳞癌，食道X线钡餐检查显示中段充盈缺损长4.5cm，管壁蠕动消失，黏膜紊乱，临床分期为2a期。问诊得知其吞咽梗阻，食道疼痛，纳差。舌质黯，苔黄腻，脉弦细。形体消瘦，精神憔悴。

沈绍功教授辨证认为，此患者属于脾胃失和，水谷停聚，化为痰浊，故有黄腻苔；痰浊阻碍气机，阴阳升降失衡而吞咽困难；痰毒损络，气机不畅，导致食道疼痛。中土不和，升降失司。总的来说，属脾胃失和，痰阻上逆证。拟以祛痰降逆，调和脾胃法治疗，以温胆汤加减。

初诊处方如下：茵陈15g（后下），泽泻10g，竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，仙鹤草10g，生薏苡仁10g，全瓜蒌30g，白花蛇舌草30g，川楝子10g，元胡10g，莱菔子10g，丹参30g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。

患者服药2周后，吞咽困难、疼痛减轻，但依旧纳差，大便不爽，苔厚腻。二诊在前方基础上加生牡蛎、生龙骨、海蛤壳，加强祛痰之力。再服用2周后，黄腻苔有所改善。于是去上述三药，加三七粉、生赭石、焦三仙，加强和胃降逆之功。连续服用3个月，患者已无吞咽困难现象，食道疼痛基本消失。食道钡餐检查显示，中段充盈缺损缩短约2.1cm。遂嘱其改为每晚服药一次以稳固疗效，不再需要每日2次。患者持续治疗2年，至此份医案公布之日，患者仍在继续接受沈教授的治疗。

病例二：78岁的老年男性食道癌患者张某

此患者2002年5月因口干、渐进性吞咽困难、胸痛就诊于某大医院，经食道X线钡餐造影检查显示食管中段管腔不规则狭窄，充盈缺损长5.4cm，管壁蠕动消失，近端钡剂潴留，食道黏膜脱落细胞学检查诊断为鳞状细胞癌；CT显示管壁与外周组织分界模糊。诊断为食管中段鳞癌，临床病理分期为中期。手术后化疗6次，身体虚弱，不能坚持继续西医治疗，遂求诊于沈教授。

患者就诊时舌黯红，有瘀斑，苔薄黄，脉沉细。沈教授认为此患者术后又经化疗，正气已伤，推动无力，导致心脉痹阻；舌质黯红，边有瘀斑，显示有淤血阻滞；心肾受损，心气亏虚，肾阴不足，而见心悸、气短、眠差、腰酸腿软、脉沉细。其病位在心肾，证属心肾虚损，心脉瘀阻。拟以补益心肾，化瘀通脉法治疗，处方杞菊地黄汤加减。

初诊处方如下：

枸杞子10g，白菊花10g，生杜仲10g，桑寄生10g，生地10g，当归10g，黄精10g，仙鹤草10g，生薏苡仁10g，白花蛇舌草30g，赤芍10g，牡丹皮10g，川芎10g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，生鸡内金30g，生山楂15g。

每日1剂，水煎，分2次服用。另以杞菊地黄胶囊吞服，每次5粒，每日2次。

患者连用2周后，腰酸、心悸减轻，偶感嗳气，吞咽无阻。后继续按照此基本思路，时不时地根据患者的症状变化，略作调整，持续治疗9个月。患者精神状态好转，症状基本消失，复查食道钡餐，显示中段充盈缺损缩为3.1cm。嘱改为每晚服药一次，坚持长期服用，巩固疗效。

沈绍功教授治疗的这两例食道癌患者，经其治疗后，病情均有减轻，能带癌生存。沈教授的用药很轻，充分体现了其治疗癌症以辨证施治为主的特点。他以其治疗癌症的经验方，加上辨证施治的对症支持治疗“单元”用药，组合成了辨证施治与辨病施治相结合的方剂，不求速成，重视用药安全，这是一种老成持重的治疗方法。在当下医患纠纷紧张的时代，这样的用药既能取得一定的疗效，又能减少医患纠纷，而且这样用药患者的经济负担也较轻，这是值得我们学习的。

虞抟（1438-1517），字天民，自号华溪恒德老人。今浙江义乌市廿三里镇华溪村人，明代中期著名医学家。《金华府志》中载：“义乌以医名者，代不乏人，丹溪之后，唯抟为最。”

《古今医案按》中收录了虞天民治疗噎膈的医案一则，内容如下：

“虞天民治一人，年五十余，夏秋间得噎膈，胃脘痛，食不下，或食下良久复出，大便燥结，人黑瘦甚，右手关前弦滑而洪，关后略沉小，左三部俱沉弦，尺带芤。此中气不足，木来侮土，少焦湿热，郁结成痰，下焦血少，故大便燥结；阴火上冲吸门，故食不下。用四物以生血，四君以补气，二陈以祛痰，三合成剂。加姜炒黄连、枳实、瓜蒌仁，少加砂仁，又间服润肠丸，或服丹溪坠痰丸。半年服煎药百余帖，而痊愈”。

根据这段文字记载，这是一名五十多岁的患者，病情较为严重，出现了胃脘痛、吞咽困难、呕吐、便秘、面容黧黑、进行性消瘦的症状，以上症状多见于食道癌或贲门癌中晚期。而虞天民所用的方药，严格说来，并无多少属于现代药理研究结果中的那些抗癌中药。

虞天民只是根据患者的临床症状，用四物汤、四君子汤（二者结合实际是八珍汤）以补血和补气，再二陈汤以祛痰止呕，适度加黄连、枳实、瓜蒌仁、砂仁等。大致处方成分如下：生地黄、白芍、当归、川芎、党参或人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、乌梅、生姜、黄连、枳实、瓜蒌仁、砂仁。所用成药为火麻仁润肠丸，这是用来缓解便秘的症状的。

这些都是按照中医辨证施治的思路来组方的，患者服药百余剂后，渐渐的症状就消失了。看似平淡，但却有很好的疗效。当然，这样用药的成功率也不会太高。我们从这则医案中，可以看到这种按照中医辨证论治的思路组方治疗癌症的希望。

天津盛某，年五旬，得噎膈证。

病因：处境恒多不顺，且有秉性偏急，易动肝火，遂得斯证。

证候：得病之初期，觉饮食有不顺时，后则常常如此，始延医为调治，服药半年，更医十余人皆无效验。转觉病势增剧，自以为病在不治，已停药不服矣。适其友人何某劝其求愚为之延医，其六脉细弱无力，强食饼干少许，必嚼成稀糜方能下咽，咽时偶觉龃龉即作呕吐，带出痰涎若干。唯饮粳米所煮稠汤无阻碍，其大便燥结如羊屎，不易下行。

从张锡纯对患者的症候记载来看，这个患者所患的是食道癌。张锡纯系民国时期名医，当时西医已经引进中国，张锡纯判断患者所患的是胃癌，但其症状更像食道癌。以此患者的经济条件，靠当时很昂贵的西医治疗不太现实，所以他之前求医问诊，基本都是找的中医。但食道癌这种疾病，中医内服药治疗向来效果有限，清朝名医徐灵胎就曾说“真噎膈”是不可治的。且许多医生囿于成见，对食道癌的病机认识都是错误的，用药混乱，所以这个患者此前的医生治疗不出疗效亦不足为怪。

张锡纯当时名声很大，患者的亲友也是因为这名医效应而求诊于张锡纯，抱着死马当活马医的心理，请求张锡纯为其处一方。

张锡纯引用杨素圃对噎膈的论述“此病与失血异证同源，血之来也暴，将胃壁之膜冲开则为吐血；其来也缓，不能冲开胃膜，遂瘀于上脘之处，致食管窄隘即成噎膈”。杨素圃是一个名气并不大的医生，但是其人的见识却非一般中医所可比拟，笔者曾撰写过另一篇文章《<古今医案按>中记载的两则很有意思的食道癌案例》介绍过杨素圃在文章中提及的两则噎膈病人治疗的情况。

杨素圃原文如下：“予乡有治此者，于赤日中缚病人于柱，以物撬其口，抑其舌，即见喉间有物如赘瘤然。正阻食管，以利刃锄而去之，出血甚多。病者亦困顿累日始愈……..。又有一无赖垂老患此，人皆幸其必死，其人恨极，以紫藤鞭柄探入喉，以求速死。呕血数升，所患竟愈。此二人虽不可为法，然食管中的系有形之物，阻遏其间，而非无故窄隘也明矣！”

杨素圃所记载的两则案例，记录详尽，治疗方法类似于今日之手术，但其安全性与现代手术不可同日而语。杨素圃对噎膈的认知迥异于历代中医，他应该是亲眼目睹了噎膈患者喉间存在肿瘤，所以他认识到噎膈并不像其他医生所说的那样是情志失调所致。

我国古代的许多名医对噎膈的病因的描述真的是错得离谱，比如朱丹溪认为噎膈“盖因脉虚火气，气虚火炽，血液既耗，肠胃精涸，传化失宜”。再如张景岳对噎膈的著名论断：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下”。这样的论述与事实相距十万八千里，故其疗效都堪忧。

张锡纯见识过人，朱丹溪为金元四大家之一，张景岳是明代名声显赫的大名医，他们对噎膈的论述，张锡纯都不认可，反而对杨素圃的论述更为信服。但张锡纯无法像杨素圃记载的那两个患者一样，用如此骇人听闻的方式去治疗患者，因为那样很容易出医疗事故。张锡纯认可杨素圃对噎膈的病机的论述，遂在此病机的基础上，根据中医药理论，开出有的放矢的方剂进行治疗。

张锡纯的处方如下：生赭石一两（轧细），野台参五钱，淮山药六钱，天花粉六钱，天冬四钱，桃仁三钱（去皮捣碎），红花二钱，土鳖虫五枚（捣碎），三七二钱（捣细末冲服）。除三七外，其余药共煎汤一大盅，以药汤送服三七。

张锡纯自己对自己的处方做了解释，他说他的处方中的桃仁、红花、土鳖虫、三七等，均为消瘀血之药。重用生赭石一两，是引血下行。用野台参、山药，是为了培养胃中气化能力，不使胃因服用开破之药而有伤损。用天冬、天花粉是恐胃液枯槁，导致所瘀之血更加干结。

张锡纯的这个解释，我们今天来看，存在时代局限性。实际他的处方思路没错，解释也基本靠谱，但限于当时的条件，不够科学。他方中的红花、桃仁、土鳖虫、三七等，均有活血化瘀和抗肿瘤的作用。尤其是三七，单次用量超过3克，是可以将肿瘤缩小或分成小块的。但单独使用三七也容易导致癌栓的出现，以三七与桃仁、红花、土鳖虫等活血化瘀药并用，则可以降低癌栓出现的概率。野台参、淮山药都有扶正固本的作用，晚期的食道癌患者正气衰微，需要扶正固本的治疗，否则其免疫力低下，将加速癌症的发展。生赭石有镇逆止呕的作用，汉代张仲景《伤寒论》中的旋复花代赭石汤即用其治疗反胃呕吐。天冬、天花粉都有抗肿瘤作用，且能润肠通便，晚期的食管癌患者十有八九存在便秘现象。张锡纯这样组方，达到了扶正、祛邪与对症治疗相结合的目的。

这个患者服药两剂后，可以少量进食；服药五剂后，便秘缓解。张锡纯二诊时，将生赭石减为八钱，让患者继续服用，患者服药后，饮食渐渐增多。张锡纯后来再将患者所用的三七加倍到四钱，分两次冲服。此患者遵其医嘱服药后，从大便泻下脓血若干，病竟痊愈。

这里笔者要对张锡纯的记载做进一步的说明，因为此患者未做后续的随访，我们不知道患者的病后来有没有复发。一般来说，食管癌也好，贲门癌也好，出现了大便如羊粪球的症状时，都不会那么容易就痊愈的。患者可能只是症状得到了一时的缓解，后续会复发并转移。

但即便此患者后续有复发或转移，能够将患者的症状完全缓解，也足以延长患者的生命和改善患者的生活质量。若是现代患者，在采用这样的方法来治疗时，应与西医相结合，充分利用综合治疗的优势来取得更好的疗效。

注：1.张锡纯时的一钱约合现在的3.75克；2.生赭石即现在的代赭石，代赭石久用有致突变和致癌的副作用，也会伤肝，使用时当小心，吞咽困难的症状消失后应停用；3.野台参即产于山西五台山的党参，非野山参。

陕西名老中医贾堃（1919-2005）是研究中医抗癌的老前辈，至今在临床上广泛应用的中成药平消片（平消胶囊）即是根据贾堃教授生前所用的抗癌经验方“平消丹”的配方制作而成。贾堃教授除了奉献了平消丹的处方，还曾撰述过《中医癌瘤证治学》《癌瘤中医防治研究》《中老年人防癌健身妙法》和《中医癌瘤学》等多本著作，系统总结了中医药治疗肿瘤的方法与经验。

1976年8月21日，贾堃教授接诊了食管癌患者王某，该患者系陕西省华县人，就诊时已经74岁。患者于就诊前8个月前出现吃东西时咽喉噎塞，吞咽困难的症状。最初被误诊为咽喉炎，按照咽喉炎治疗无效后去陕西省人民医院检查，在距门齿20cm处食管右后壁发现菜花样肿物，活检显示为鳞状细胞癌2级。患者确诊为食管癌后，因年龄较大而未做西医治疗，直接找贾堃教授治疗。就诊时形瘦面黄，唇燥。舌苔白，尖边红，脉弦细数。贾老辩证为噎膈，拟以其经验方平消丹配合汤剂治疗。

汤剂处方：露蜂房9g，黄芪30g，全蝎8g，旋复花9g，代赭石18g，清半夏15g，党参15g，山豆根9g，生甘草8g，生姜9g。6剂，水煎服，每剂煎两遍，合在一起，分成三次服用。

另以平消丹600g（现可从医保开平消胶囊代替，用法和用量遵说明书），每次3g，每日3次。患者服药6剂后，于8月28日复诊。症状基本无变化，舌苔、脉象同前。于是在原汤方基础上加龙葵15g，继续服用5剂。

患者服用5剂后，于1976年9月4日三诊，吞咽已经有所改善，精神和食欲好转，舌红，苔白，脉弦浮。贾堃教授嘱其在二诊方基础上将生黄芪加至60g，其余不变，继续服用平消丹。同时此患者从9月6日开始在第四军医大学第一附属医院放疗，放疗期间中药未停。

患者服药至9月18日第五次复诊，因放疗导致精神疲倦，胃纳减少，其他症状基本同前。贾老未改处方，只是嘱咐患者继续服用汤药与平消丹，待其生效。

患者服药至1976年9月25日，因出现吞咽不畅和便秘第六次复诊。疲倦、纳差依然，舌尖边红紫，脉弦细浮。贾堃教授乃将汤方略作调整：生黄芪90g，党参30g，露蜂房9g，全蝎9g，旋复花9g，代赭石18g，清半夏15g，山豆根9g，枳壳12g，生甘草8g，生姜9g。煎服方法同前，平消丹继续。

患者服药至1976年10月6日，精神好转，吞咽较前畅利，大便畅通，舌苔白，脉弦浮。效不更方，贾老遂未调整处方，嘱患者继续服用。

1976年10月8日患者再次复诊，此时症状进一步改善，每日已经能进食1斤左右。贾老乃对原汤方略作调整，减少扶正固本的黄芪的用量，同时加丹参以活血化瘀。

方如下：黄芪60g，党参15g，露蜂房9g，全蝎9g，枳壳12g，清半夏15g，丹参30g，山豆根9g，生甘草3g，大枣6枚。煎服法同前，平消丹继续服用。

此后患者持续按照此方案治疗，到1977年8月26日在第四军医大学第一附属医院检查，病已消除，一切情况均好，已经能正常饮食。遂停药，随访至1978年10月24日，患者身体健康，无异常。

贾堃教授这则医案中的患者所患的是食道鳞癌，此类癌症一般发展较缓慢，患者年龄也较大，新陈代谢不如年轻人，所以其病情的进展速度也就更为缓慢，这在客观上为贾教授取得疗效争取了时间。此其能治愈的因素之一也。此患者在用中医治疗期间，因噎塞症状较为严重，采用了中西医结合的治疗方法，对食管处的癌肿进行了放疗，而放疗是食管癌有效的治疗方案之一，这也是患者疗效较好的原因之一。得了癌症，本应采用中西医并用的综合方案，这个患者能够接受中西医并用，而非偏执地只信中医或只信西医，这为他争取生存机会提供了重要的保障。

贾堃教授的治疗方案并不复杂，其经验方平消丹主要含郁金、干漆、马钱子、五灵脂等，属以毒攻毒与活血化瘀相结合的治疗方法。平消片在当代被广泛地用于治疗多种癌症，因为其有广谱的抗癌作用。癌症治疗需要守方不变，缓缓图之，待量变引发质变。在治疗过程中，病人一开始并未取得特别理想的疗效，贾老依然坚持此方案，这保证了治疗的连续性。

贾老汤方用药是遵循扶正固本、以毒攻毒、辨证施治的原则，癌症患者多存在正气亏虚的现象，故贾老治疗过程中，一直坚持用黄芪、党参扶正。在患者放疗出现副作用后，贾老更是根据实际情况，加大了扶正固本的力度，将黄芪的用量提升至90g，正气恢复后，又将黄芪用量降低。这体现了中医治病要根据患者病情的进退来调整用药力度的特色。

汤方中的露蜂房、全蝎、山豆根等均有一定的毒性，但是又都是治疗食道癌有效的中药，贾老自始至终不曾停用过这类治本之药。贾老的处方用药不多，但是精简有效，这种处方思路很值得学习。

开道散是中医治疗食管癌所致的食管梗阻的一张经验方。该方组成为：硼砂60g，火硝30g，硇砂6g，沉香9g，冰片9g，金礞石15g，以上药共同研成细粉，每次取1g，含服，徐徐咽下，每小时1次，待黏沫吐尽，能进流质饮食后，改为每3小时1次，连用2天后停用。也有用朱砂、硇砂、硼砂、柿霜、蛤粉、青黛、白糖等组成的，亦名开道散。都是治疗食道癌患者出现食管梗阻，吞咽不下的症状的。

本方所用的硇砂、冰片、金礞石等均有一定的毒性，所以不可多用久用。这是一个临时性缓解吞咽不下的方剂，方名“开道”表明了它的主要功效。患者能吞咽后，不宜再用本方，而要改为其他方剂，比如参赭培气汤加味。

本方中的药物在一般药店里不好凑齐，对于初次出现吞咽不下的患者，笔者有时也会用更简易的方法，即以一味玄明粉或芒硝，每次用1-3g，含化，来解决患者吞咽不下的问题，实践中也有一定的效果。如购开道散中的药不方便，患者不妨试试用芒硝这种简易的方法来缓解问题。

开道散中的硇砂是对食道癌有一定的治疗效果的一味矿石药，硇砂为氯化物类卤砂族矿物卤砂（硇砂）Sal Ammoniac的晶体或人工制成品。传统中医认为硇砂有消积软坚、化腐生肌、祛痰、利尿之功效，主治癓瘕积聚、噎膈反胃、喉痹肿痛、痈肿、瘰疬、翳障、息肉、赘疣等。

但硇砂有腐蚀性，所以久用硇砂可能会导致患者出现消化性溃疡。每日小剂量使用硇砂，对食道癌、贲门癌和胃癌等上消化道肿瘤，有一定的抑制作用，但若患者有泛酸、烧心、胃痛等症状出现，应停用或配合其他保护消化道黏膜的药物（比如白及）同用。

火硝的主要成分为硝酸钾，中医认为火硝有软坚散结、解毒消肿、利尿泻下的作用。但火硝有致泻的副作用，所以使用时也需要注意，孕妇应禁用含火硝的中药。

硼砂为硼酸盐类硼砂族矿物硼砂。中医认为硼砂有清热消痰，解毒防腐的功效，内服可治痰热咳嗽及噎膈积聚、诸骨鲠喉，外用可治咽喉肿痛、口舌生疮、目赤翳障、胬肉、阴部溃疡等。此外，硼砂和方中的冰片一样，都有一定的止痛作用，能缓解食道梗阻引起的疼痛。

硼砂对人体有一定的危害性，可能造成消化系统、肝脏、肾脏、神经系统、生殖系统损伤，但少剂量使用时较为安全，不过也不可久用。

沉香有行气止痛、温中止呕、纳气平喘的功效，能缓解胃胀腹痛、止吐、改善气喘，可以舒缓肠胃痉挛、促进消化，减轻呼吸不畅和疼痛，还具有抗菌、调节血压及放松神经的作用。冰片和沉香在本方中相须为用，主要发挥止痛的功效，沉香还能消滞除胀。

金礞石为变质岩类蛭石片岩或水黑云母片岩的岩石，传统中医认为其具有坠痰下气、消积化食、平肝镇惊等功效，主治顽痰胶结、咳逆喘急、癫痫发狂、烦躁胸闷、惊风抽搐、呃逆、噎膈等病症。

综合来看，本方组方思路很全面，的确能够缓解食道癌患者食道梗阻的症状。但本方的腐蚀性太强，副作用较大，故不宜长时间使用，患者在能吞咽后，应改用其他治疗食道癌的药物。