由心脏、血管、毛细血管和淋巴管等组成的循环系统是我们人体最重要的器官，它们在长期的进化过程中，不但进化出了功能完备的结构，而且还进化出了强大的自我调节机制，让我们的身体在环境变化的过程中，不至于因为受到外界的刺激，而破坏自身的稳态。

比如，在我们的主动脉弓和颈动脉杈附近，都有压力感受器，也都有化学感受器。这些压力感受器和化学感受器让我们在血压急剧变化和血液中的氧气、二氧化碳或氢离子急剧变化时，自动调节，维持人体自身的稳态。

主动脉弓是主动脉发起后形成的第一个弓形结构，它离我们的心脏不远。主动脉最起始段（升主动脉）在主动脉弓之前发出了两个分支，分别是左冠状动脉和右冠状动脉，这两个分支的血液直接供应心脏自身。所以主动脉弓是心脏泵出的血液经过的第一处转折口。在这个转折口，我们的身体进化出了两个监视器般的组织。

其一为主动脉弓壁外膜，那里有丰富的神经末梢，可以感受血压的变化，这是一个压力感受器，当血压过高或过低时，它会发出信号，自动调整血压，使其处于稳态。

其二为主动脉小球，主动脉小球位于主动脉弓下方，在主动脉下方靠近动脉韧带处有2-3个栗粒状小体，这几个小体就是主动脉小球。它们是一种化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。当血液中氧分压降低或二氧化碳分压增高时，它可通过神经系统的调节，反射性地促进呼吸加深加快，以保持血液中氧气和二氧化碳含量的平衡。

即便有了这两个监视器，我们的身体仍然觉得不够保险。又在颈动脉杈处再次进化出了两个功能基本一致的监视器，它们分别是颈动脉窦和颈动脉小球。

颈动脉杈是动脉系统的第二个分杈，它离主动脉弓不远。颈总动脉在此处发出两个分支，一个分支为颈内动脉，另一个分支为颈外动脉。这两个动脉分支直接为我们的大脑供血，所以其重要性不言而喻。

颈动脉窦位于颈动脉杈最起始的地方，是颈总动脉末端与颈内动脉起始部的膨大部分。颈动脉窦壁的外膜内也含有丰富的游离神经末梢，它们也是压力感受器。当血压增高时，窦壁扩张，刺激窦壁内的压力感受器，进而通过神经系统的调节，反射性地引起心跳减慢和末梢血管扩张，使血压下降。

颈动脉小球是一个椭圆形的小体，借结缔组织连于颈总动脉分叉处的后方，是化学感受器。它与主动脉小球的功能是一致的，也可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。当血液中氧分压降低或二氧化碳分压增高时，它可通过神经系统的调节，反射性地促进呼吸加深加快，以保持血液中氧气和二氧化碳含量的平衡。

从这些结构我们能深切地体会到为什么生物学家们常说进化是最优解，我们人体之所以在进化过程中形成了这样的结构，是因为有应对环境刺激的需要。这些结构使得我们的身体不至于那么脆弱，让我们能够在受到环境和内部的刺激时可自我调整，处于稳态。中医常讲，人体有大药，可以帮助我们的身体自愈，可见我们的祖先也观察到了这一点。

但它们的功能毕竟也是有限的，基因突变或长期的环境刺激和长期的不良生活习惯也会削弱这道道屏障的保护作用，摧毁我们的机体。比如长期吸烟就可以破坏这些压力感受器和化学感受器，让它们变得不再灵敏，造成高血压等病变。所以，我们不能因为拥有这种自然的良能而无视不良生活习惯对我们的健康的影响。

在体循环中，动脉血由左心室泵出，经各级动脉输送到全身各器官，代谢后的静脉血经静脉血管回收，汇聚到上下腔静脉系，最后汇入到右心房，这是一般的器官和组织的血液循环过程。但有一个器官是例外，那个器官就是我们的肝脏。

我们的肝脏有两套入肝血管系统，一套是肝动脉系统，这套动脉系统包括肝总动脉、肝固有动脉及其分支，肝动脉系统输入到肝脏的是动脉血。另一套是肝门静脉，肝门静脉和肝静脉只有一字之差，但是二者却截然不同。肝门静脉的血液是注入到肝脏的，而肝静脉则是将肝内产生的静脉血从肝脏输出，注入到下腔静脉。肝门静脉收集的是腹腔内除肝脏外的主要消化器官的静脉血，肝门静脉将这些静脉血收集好后，注入到肝内。

肝脏还有一套出肝的血管系统，那就是肝静脉，肝静脉输出的是肝脏产生的静脉血。

为什么肝脏的血液循环系统这么特殊呢？这是由肝脏特殊的生理功能决定的。

肝脏是消化腺，有重要的消化功能，可以吸收其他消化器官里流出的静脉血中的营养物质，并在肝脏内部发生一系列的生化反应，使之成为我们人体需要的各种内源性营养物质，如人体必需的一些氨基酸等。

同时肝脏也是解毒器官，我们消化系统吸收的食物或药物中有毒成分，需要在肝脏进行解毒后，再注入到下腔静脉。并由下腔静脉注入到右心房，这才能对我们身体无害。所以，一旦肝脏功能被破坏，我们人体将无法正常解毒，这对我们身体来说是很危险的。

肝门静脉有许多属支，这些属支收集来自于消化系统的各种静脉血，我们将肝门静脉及其属支所组成的一个静脉系统称为肝门静脉系。肝门静脉的主要属支包括肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉，这些静脉多与同名的动脉伴行。

从肝门静脉流入肝脏的血液虽然是静脉血，但其中也含有较多的氧气。肝门静脉流入的血液占进入肝脏的血液总量的3/4左右，其所含的氧气约占入肝血液的50%左右。所以当肝脏手术需要临时栓塞肝动脉时，还可以靠肝门静脉供氧，不至于让肝脏因为缺氧而衰竭。

肝门静脉流入的静脉血富含营养物质，这些营养物质在肝脏经加工后，成为人体必需的各种内源性营养物质。这些血液再从肝静脉注入下腔静脉后，最终注入右心房。又经右心房到右心室，从右心室泵入到肺动脉干，再经肺左右动脉分流至肺的各级动脉系统。最后在肺泡内的毛细血管内完成携氧过程，最终变成富含氧气和营养物质的动脉血，供应和营养全身各级组织。

肝门静脉系并不只与肝门静脉相通，它与上、下腔静脉系之间也有交通途径。但在人体健康情况下，肝门静脉系的血液直接注入到上、下腔静脉系的量很少。成人的肝门静脉长约8cm，直径约1.5cm，是很粗大的血管，大多数肝门静脉系收集的静脉血要从肝门静脉经过，进入到肝血窦，在肝脏完成一系列复杂的生化反应后，再从肝脏排出。

不过当肝门静脉出现问题时，腹腔的静脉血会从肝门静脉之外的交通途径注入到上、下腔静脉系，并伴随一系列的病理现象。

肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通途径主要有4条：1.通过食管腹段黏膜下的食管静脉丛形成肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉之间的交通；2.通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的直肠上静脉系的直肠下静脉和肛静脉之间的交通；3.通过脐周静脉网形成肝门静脉系的附脐静脉与上腔静脉系的胸腹壁静脉和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁前静脉和腹壁下静脉之间的交通；4.通过椎内、外静脉丛形成腹后壁前面肝门静脉系的小静脉与上、下腔静脉系的肋间后静脉和腰静脉之间的交通。

此外，肝门静脉系还在肝裸区、胰、十二指肠、升结肠和降结肠等处的小静脉与上、下腔静脉系的隔下静脉、肋间静脉、肾静脉和腰静脉等交通。

我们可以想见，如果肝门静脉出现病变，回流受阻，肝门静脉系处滞留的静脉血就会从上述交通途径流出。这些交通途径本属于一些管径较小的血管，无法承受肝门静脉系产生的庞大的血量。其结果便会是各个旁支的血管变得粗大和弯曲，出现静脉曲张。这就像流量很大的交通要道出现故障后，其旁边的小路挤满了车流，最终也被堵塞至交通瘫痪一样。

这些侧枝循环（交通途径）一旦出现静脉曲张，会导致一系列的症状。如果食管静脉丛曲张破裂就会出现呕血与黑便；脐周静脉丛静脉曲张可在肚脐周围腹壁出现曲张的浅静脉，临床称为“海蛇头”样症状，中医称此为“臌胀”中的“血臌”（或“血胀”）；直肠静脉丛曲张可出现鲜血便；肝门静脉高压时，可引起所收集静脉血范围的器官瘀血，出现脾肿大和腹水等症状；由于这些血液未经肝脏代谢和分解，直接注入上、下腔静脉系，血液中的血氨浓度过高，还会导致肝性脑病。

我们通常所说的门静脉高压症即肝门静脉高压症，是肝脏供血系统压力过高引起的一种综合性的病理现象，最常发生在肝硬化患者身上。但门静脉高压症的病因不只有肝硬化一种。根据堵塞发生的位置，门静脉高压症的病因可分成三大类：

一是肝前性（门静脉系统入口处障碍），常见情形包括门静脉血栓阻塞血管通道、脾静脉血栓阻塞血管回流、以及巨大脾脏压迫血管。

二是肝性（肝脏内部微循环障碍），这是最多发的一种情况。这种情况又可以分为三种：1.由血吸虫病虫卵堵塞肝脏内微小血管所致的窦前性门静脉高压；2.肝硬化、酒精肝等造成肝细胞结构破坏的窦性门静脉高压；3.一些特殊类型的肝病造成的肝内静脉回流受阻的窦后性门静脉高压。

三是肝后性，这种门静脉高压是由肝静脉流出道或下腔静脉血流受阻引起，导致门静脉压力升高。常见病因包括布加综合征、缩窄性心包炎、右心衰竭等，主要表现为腹水、脾大、食管胃底静脉曲张等。

西医诊断门静脉高压依赖影像学检查（如超声、CT），治疗需解除梗阻、控制并发症（如出血、腹水）以及对原发疾病的治疗。

不同的门静脉高压症，中医治疗原则也不一样。门静脉高压症在中医属于臌胀或臌症，中医治疗臌胀的方剂很多。

如按照脾肾阳虚来辨证施治的金匮肾气丸、苓桂术甘汤、归脾汤等，这些方剂多有强心作用，对心衰引起的门静脉高压有一定的作用；按照血臌辨证施治的大黄蛰虫丸、下瘀血汤、桃红四物汤、桂枝茯苓胶囊等，这些方剂多有活血化瘀作用，对静脉血栓阻塞所引起的门静脉高压有一定的作用；按照“疟母”、“癥瘕“辨证施治的人参鳖甲煎丸、鳖甲软肝片等，这些方剂通常对肝硬化和肝癌等有一定的作用。但臌胀属于中医内科四大不治之症，预后不良，中医治疗虽然会一定的效果，整体的有效率也是不高的，治愈率更是很有限。

如果能够结合现代医学对门静脉高压症的认识，可更精准的选择中医治疗臌胀的方剂，提高临床有效率。从这我们也可以看出，学习中医者如果想进一步提高自己的临床水平，确有必要学习现代医学的知识，医生的知识体系越丰富，临床水平会越高。

健康人的心脏一刻不停地在跳动着，心脏的搏动，保证了我们人体各组织可以通过血液流动来吸收氧气和营养物质，同时向血液排出二氧化碳和代谢废物。如果我们的心脏出了问题，不但我们的健康会受到影响，甚至我们的生命也可能会受到威胁。

那么我们的心脏又是怎么搏动的呢？

我们要明白心脏搏动的原理，首先要认识心脏上的一个重要的结构——窦房结。窦房结是由一组特殊心肌细胞群组成的一个结构，它是我们心脏的正常起搏点。窦房结位于右心房与上腔静脉交界处的界沟上1/3的心外膜深面，从心外膜表面用肉眼不易辨认出窦房结。窦房结的长轴与界沟基本平行，人窦房结动脉恒定穿过其中央。

窦房结呈椭圆形或半月形，长约10-15毫米，宽约2-3毫米，大小和一粒黄豆差不多。别看它小，但是它的作用却是非常重要的。

窦房结的细胞主要为起搏细胞（P细胞）和少量过渡细胞（T细胞），这些细胞的周围有丰富的自主神经末梢（交感神经和副交感神经），这些神经可调节心率快慢。窦房结周围还有丰富的胶原纤维，这些纤维形成网状支架，维持窦房结的稳定。

窦房结自身的运行也需要血液供应来维持，窦房结的血液来自窦房结动脉。约有60%人群的窦房结动脉源自右冠状动脉，也有约40%的人的窦房结动脉源自于左冠状动脉。

窦房结特殊的细胞组成和结构让它能够释放出规律性的电冲动（兴奋），这种电冲动可以控制心脏跳动的频率和节律。

窦房结的肌组织属于心肌组织，它不是随意肌，不受我们大脑控制，所以我们无法通过意识来控制心脏的搏动。但窦房结的搏动受我们的植物神经系统控制，所以我们心情紧张的时候，心脏的搏动也会加快。我们常常说见到某人或发生某事，让自己产生了触电般的感觉，这句话确实有一定的道理。当我们激动时，窦房结会释放出不一般的电冲动。

窦房结是心的传导系统的重要组成部分，但它不是心的传导系统的全部。心的传导系统由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、浦肯野纤维网组成。窦房结产生的兴奋（电冲动）会由这些结构传递下去。

不过，窦房结产生的兴奋到底经何种途径传至左、右心房和房室结，长期以来一直未有定论。我们现在公认的心的窦房结和房室结之间的结间束，只是20世纪60年代初，James等提出的一种假说，这种假说迄今尚无充分的形态学证据。这个领域内还有许多未知的东西等待我们探索。

根据James等人的假说，结间束是窦房结和房室结之间的传导束，另外，左右心房之间也有房间束连接。结间束有3条：前结间束、中结间束和后结间束，它们都从窦房结发出，分别下降至房室结的上缘和后缘。它们就像我们的电源线一样，把窦房结产生的电信号传导到房室结。

房室结是位于房室交界区的中央部分的一个扁平结构，严格说来它是一个区域，不是一个结点。房室结在心的传导系统中的重要性仅次于窦房结，是电信号从心房传向心室的必由之路。它能形成房室延搁，使心房肌和心室肌按先后顺序分开收缩，这样能确保心房和心室的血液不至于相混。许多心律失常问题发生在房室交界区。

电信号传至房室结后，会继续沿着房室束传递下去。房室束又称His束，起自房室结前端，穿过右纤维三角，继而行走在室间隔肌部与右纤维三角之间，向下下行于室间隔膜部的后下缘，最后在此处与左束支的纤维一起分成左束支和右束支。

左右束支的分支在心内膜下方交织成心内膜的Purkinje（浦肯野）纤维网，浦肯野纤维网主要分布在室间隔中下部心尖、乳头肌的下部和游离室壁的下部。在心内膜下，浦肯野纤维分支以直角或钝角进入心室壁内侧，构成心肌内浦肯野纤维网，最后与收缩心肌相连。

这些结构共同组成了一个完整的传导系统，它们能将窦房结发出的电冲动信号传递给心脏内的各部分，使心脏能够周期性舒张和收缩。

科学家将心脏搏动的周期分成四个阶段，分别为：心动周期1、心动周期2、心动周期3、心动周期4.

心动周期1是心房舒张期，同时也是心室舒张期的开始，在心动周期1，来自体循环的含氧量较低的血液，和来自肺部的含氧量较高的血液分别进入右心房和左心房。心动周期2是心室舒张末期，在心动周期2，心房收缩，血液被泵入左右心室。心动周期3是心室收缩期，在心动周期3，左心室收缩，将血液射入主动脉；右心室收缩，将血液射入肺动脉。在心动周期4，心室再次开始舒张，血液又进入左右心房。

这个过程循环往复，周而复始，持续了我们的一生，为我们提供了源源不断的氧气和营养，把我们的代谢废物带出体外，使我们的生命得以延续。如果没有心脏如此不知疲倦地工作，我们就不会充满活力。

不同的人的心脏功能不一样，心脏功能良好的人能高效泵血，他们的心脏能够更有效率地为身体提供必须的营养和氧气，因此他们也更有活力，不易疲劳，学习和工作效率更高。容易疲劳的人往往存在心脏供血不足的问题，更容易受到心脑血管疾病的折磨，也更容易受到精神问题困扰。

要想透彻理解人体的血液是如何循环的，我们需要知晓三个概念：体循环、肺循环、冠状循环。它们都与我们身体上的一个虽然很小，但是作用却极为重要的器官——心脏有密切的关系。

心脏是一个拳头大小的肌肉泵，它位于我们身体的中纵隔内，在两肺之间，略偏左。它有2/3在我们身体正中线的左侧，另外1/3在我们身体正中线的右侧。

这个肌肉泵由肌肉壁间隔分开成左右两半，左侧的心脏和右侧的心脏互不相通，将其分成左右两半的肌肉壁间隔叫心间隔。左右两侧的心脏又各被分为心房和心室两个腔，左侧的为左心室和左心房，右侧的为右心室和右心房，所以我们的心脏一共有4个腔。

同侧的心室和心房虽然是相通的，但是心室和心房中间却各有两个阀门一样的结构，它们保证血液在心脏中沿着固定的方向流动。

左侧防止血液逆流的装置叫二尖瓣和主动脉瓣，右侧防止血液逆流的装置叫三尖瓣和肺动脉瓣，它们都位于各侧的心房和心室交界的地方：房室口。

这些阀门结构随着心脏肌肉的收缩和舒张而开合。当它们张开时，血液从同侧的心房流向心室；当它们关闭时，血液不再在心房和心室之间流动。这四个瓣中的任何一个出了问题，心脏内的血液就会发生逆流，人体会出现各种与之相关的疾病，这些疾病我们统称为心脏病。心脏病的病因复杂，既有原发性的，也有继发性的，还有先天性的，难以一概而论。

我们的心脏之所以会出现这样的结构，是因为它负责为我们全身的各处细胞供应营养和氧气，同时它还负责把我们身体内的各种代谢产物、二氧化碳和水运送到肾、肺、皮肤等器官，排出体外。所以它必须保持一定的循环秩序，才能有条不紊的发挥它的功能。

我们的血液是从心室经主动脉泵向全身动脉系统，再由全身各处的静脉系统汇聚到一起，流向心房。动脉是运送血液离开心脏的管道，静脉是运送血液回到心脏的管道。而动脉血则是富含氧气的血液，静脉血则是富含二氧化碳的血液。

动脉里流动的不一定是动脉血，静脉里流动的也不一定是静脉血。左心室泵出的是富含氧气的动脉血，右心室泵出的是富含二氧化碳的静脉血。

左心室泵出的动脉血经主动脉分流到各级动脉，再分流到毛细血管，为全身供应氧气和营养物质。动脉血中的氧气和营养物质被人体细胞吸收，血液中的氧气和营养被消耗殆尽，同时人体细胞产生的各种代谢产物、二氧化碳和水都流入到血液之中，这些富含二氧化碳和代谢产物的血液叫做静脉血。静脉血再由毛细血管运送到各级静脉血管，最后流入右心房。这个过程叫做体循环，又叫大循环。

右心房的静脉血再在心肌收缩与舒张的过程中，流入到右心室。右心室将这些饱含二氧化碳的静脉血泵出到主动脉干，肺动脉干再将这些静脉血分流到肺的各级小动脉，最终达到肺泡毛细血管。我们从空气中吸入的氧气，就在肺泡毛细血管中被血液吸收，这些静脉血同时在这里排出二氧化碳，再次转变为富含氧气的动脉血。

完成了携氧过程的动脉血又从肺部的毛细血管进入肺静脉系统，最后由左右肺的上下腔静脉进入到左心房，这个过程叫肺循环，又叫小循环。

进入左心房的含氧动脉血再在心肌收缩与舒张的过程中，由左心房流入左心室。然后开始新一轮的从左心室泵出到主动脉后分流到全身各处的过程。这个过程周而复始，保证了我们生命的延续，一次完整的血液循环只需要一分钟就能循环大约5升的血液。

我们所熟知的心跳声是二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣关闭产生的，心脏平均每天跳动约10万次。在正常的生命周期中，心脏大约跳动25亿次。

胎儿在母胎中，无法自主呼吸，所以胎儿的心脏结构略有不同。

胎儿的左右心房中间有一个临时通道——卵圆孔，这个通道允许血液从右心房流向左心房，但不允许反向流动。出生后，健康人的卵圆孔会逐渐关闭，卵圆孔在我们的心脏留下了一个痕迹，这个痕迹叫卵圆窝。如果出生后卵圆孔未关闭，那么右心房的静脉血就能流入左心房，这会导致患者缺氧。卵圆孔未闭属于先天性心脏病，严重者需要手术治疗。

胎儿的心血管系统中还有一个临时通道叫动脉导管，它是连接主动脉和肺动脉的重要血管结构。健康人在出生后数日内，动脉导管就会关闭，关闭后的动脉导管形成了动脉韧带。如果出生后6个月，动脉导管仍然未关闭，也会导致动静脉血混合，这种也属于先天性心脏病之一。

我们的心脏自身也需要血液为它提供营养，才能保证它正常的工作。心脏自身的血液循环系统被称为冠状循环。虽然心仅占体重的0.5%左右，但总的冠脉血流量占心输出量的4%-5%。所以，冠状循环具有十分重要的地位。

心的动脉叫冠状动脉，分左冠状动脉和右冠状动脉两支，分别起于主动脉左窦和主动脉右窦。它们分别又分出了许多分支，其中左冠状动脉的主要分支有前室间支、旋支；右冠状动脉的分支有窦房结支、右缘支、后室间支、右旋支、右房支、房室结支等。这些分支流向心脏的各处，为心脏提供营养和氧气。

心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统，浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、干，最后大部分静脉血由冠状窦收集汇入右心房，也有少数由小静脉直接注入心腔。

冠状循环中有任何一处发生了狭窄或堵塞，都会导致各种类型的心脏病。一旦心脏自身不能正常工作，我们的血液循环就要出问题，严重时会危及我们的生命。

这三个循环协同作用，我们人体的血液循环才能周流不息。

咽后上方的咽扁桃体（腺样体）、两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和下方的舌扁桃体，都是淋巴上皮器官，具有防御功能，它们共同构成了一个环形的淋巴集合，称咽淋巴环。咽淋巴环对消化道和呼吸道具有防御功能，当我们吸入或从食物中摄入有害物质时，它们会第一时间发挥免疫防御作用，抵抗外界有害物质对我们身体的侵害。

正因为此，它们也是人体最容易发病的地方之一。这些扁桃体一旦发炎，会迅速肿大，严重者会影响呼吸和进食，而且患者常会伴随出现高烧等反应。小儿免疫系统尚不发达，尤其会如此，小儿的任何一处扁桃体发炎，都有可能高烧到39度以上，没有经验的年轻父母会因此而手忙脚乱。现代医学多采用抗生素治疗此病，但有时效果不好，严重时西医只能手术切除扁桃体。

此病在中医叫乳蛾，乳蛾容易导致喉闭。在古代，乳蛾处理不及时，治疗不得当，可能会导致患儿死亡。根据我家祖传的治疗经验，只需要取新鲜的佛甲草绞成汁，自患儿的鼻孔滴入少许，就能迅速缓解患儿的症状——多在一两个小时内就能显著缓解。缓解后，小儿适当休息，会在接下来的1-3日内痊愈。

佛甲草是景天科景天属的多年生草本植物，主要分布于北温带和热带，在我国自然分布面很广，大多数地区都有分布，现在也有许多城市将佛甲草当景观植物种植。中医本草类书籍多记载其有清热解毒、利湿、止血的作用，主治咽喉肿痛、目赤肿痛、毒蛇咬伤等。虽然目前其治疗咽淋巴环急性炎症的原理尚不明确，但其疗效却是得到验证了的，只能期待后来者能研究此草的药理。

这是我在学校学习小组中组织大家写的深度学习笔记中由我自己完成的一部分。我们19个人分工协作，各自完成自己负责的章节。我指导他们完成写作，最终力图达到可以出版的水平。

我在一群大一新生中，进行这样的学习与写作的培训。可能初期的效果不会太理想，但相信假以时日，这些医学生们会成长得相当出色。

骨学总论笔记

关键词：骨、骨组织、骨细胞、骨质、骨折

内容摘要：简述骨的发生、骨细胞的分化过程、正常人体骨的基本特征以及常见的骨科疾病的分类。

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一、骨的组成

骨是以骨组织为主体构成的器官，骨组织包括骨细胞、胶原纤维和基质等。人体骨是在结缔组织或软骨基础上发育（骨化）形成的。

骨细胞

骨细胞有四种：骨祖细胞（或称骨原细胞）、骨细胞、成骨细胞和破骨细胞，其中骨细胞最多，位于骨组织内部，其余3种均分布在骨质边缘。

骨祖细胞又称骨原细胞，是骨组织的干细胞，位于骨膜内，具有多分化潜能，可分化为骨细胞、破骨细胞、成软骨细胞或成纤维细胞，分化取向取决于所处部位和所受刺激性质。骨祖细胞存在于骨外膜及骨内膜贴近骨质处，当骨组织生长或重建时，它能分裂分化成为骨细胞。

成骨细胞又称骨母细胞，是指能促进骨形成的细胞，主要来源于骨祖细胞。成骨细胞不但能分泌大量的骨胶原和其他骨基质，还能分泌一些重要的细胞因子和酶类，如基质金属蛋白酶、碱性磷酸酶、骨钙素、护骨素等，从而启动骨的形成过程，同时也通过这些因子将破骨细胞耦联起来，控制破骨细胞的生长、成熟及活化。成骨细胞常见于生长期的骨组织中，大都聚集在新形成的骨质表面。在骨形成非常活跃处，如骨折、骨痂及肿瘤或感染引起的新骨中，成骨细胞可形成复层堆积在骨组织表面。

骨细胞是骨组织中的主要细胞，埋于骨基质内，细胞体位于的腔隙称骨陷窝，每个骨陷窝内仅有一个骨细胞胞体。骨细胞的结果和功能与其成熟度有关。刚转变的骨细胞位于类骨质中，它们的形态结构与成骨细胞非常近似。骨细胞可参与溶骨过程，并受甲状旁腺激素、降钙素和维生素D3的调节及机械性应力的影响。

破骨细胞是多核巨细胞，细胞直径可达50um以上，胞核的大小与数目有很大的差异。功能活跃的破骨细胞具有明显的极性。破骨细胞在吸收骨质时具有将基质中的钙离子持续转移至细胞外液的特殊功能。骨吸收的最初阶段是羟磷灰石的溶解，破骨细胞移动活跃，细胞能分泌有机酸，使骨矿物质溶解的羟基磷灰石分解。在骨的矿物质被溶解吸收后，接下来就是骨的有机物质的吸收和降解。破骨细胞可分泌多种蛋白分解酶，这些蛋白水解酶将骨的有机质水解后，会在骨的表面形成Howships陷窝。在整个有机质和无机矿物的降解过程中，破骨细胞与骨的表面是始终紧密结合的。此外，破骨细胞还能产生一氧化氮（NO），NO对骨吸收具有抑制作用，与此同时破骨细胞也在减少。

骨基质

骨的基质简称为骨质，即钙化的骨组织的细胞外基质。骨基质含水较少，水仅占骨重量的8%-9%。骨基质分有机质和无机质两种。

无机质即骨矿物质，又称骨盐，占干骨重量的65%-75%，其中95%是固体钙和磷，无定形的钙-磷固体在嫩的、新形成的骨组织中较多（40%-50%），在老的、成熟的骨组织中少（25%-30%）。

骨矿物质大部分以无定形的磷酸钙和结晶的羟基磷灰石的形式分布于有机质中，无定形磷酸钙继而组建成结晶的羟基磷灰石。

羟基磷灰石主要由钙、磷酸根和羟基结合而成，结晶体还吸附许多其他矿物质，如镁、钠、钾和一些微量元素，包括锌、铜、锰、氟、铅、锶、铁、铝、镭等。因此，骨是钙、磷和其他粒子的储存库，这些离子可能位于羟基磷灰石结晶的表面，或能置换晶体中的主要离子，或两者同时存在。

有机质包括胶原纤维和无定形基质（蛋白多糖、脂质，特别是磷脂类）。

胶原纤维是一种结晶纤维蛋白原，被包埋在有钙盐的基质中，胶原纤维形成了网状纤维支架结构，使骨具有抗扭曲能力。骨中的矿物盐保证骨的硬度，胶原纤维保证骨的强度，二者结合，使骨成为世界上最坚硬的材料之一，有实验显示，人体骨比钢板还硬。

无定形基质仅占有机质的10%左右，是一种没有固定形态的胶状物，主要成分是蛋白多糖和蛋白多糖复合物，后者由蛋白多糖和糖蛋白组成。无定形基质还含有许多非胶原蛋白，占有机物的0.5%左右。近年来，无定形基质中分离出来的主要有骨钙蛋白、骨桥蛋白、骨唾液酸蛋白、骨酸性蛋白-75、骨粘连蛋白、钙结合蛋白、纤连蛋白等。这些蛋白各有其作用。

人在各个年龄段，骨中的有机质和无机质的比例是不同的，所以各个年龄段骨头的硬度和韧性也不相同，各个年龄段的人骨折的性质也有差异。其大致比例和情况如下：

骨的构造

骨是一种坚硬程度不可貌相的钙化组织，是由骨质、骨膜和骨髓构成的。

骨质

骨质由骨组织组成，按结构可分为骨密质和骨松质。骨密质结构致密、抗压、抗扭曲性强，分布于骨的表面。骨密质的硬度比钢板还硬，是最坚硬的材料之一。骨松质呈海绵状，由相互交织的骨小梁排列而成，配布于骨的内部。骨松质中的骨小梁组织成蜂窝状结构，这种结构具有质轻但强度高的特点。骨小梁的排列方向与骨所承受的压力和张力的方向平行，因而骨能承受较大的重量。

扁骨的骨密质配布于表层，称内板和外板。外板厚而坚韧，富有弹性。内板薄而松脆，故颅盖骨骨折多见于内板。骨松质配布于中间，称板障，有板障静脉经过。短骨和长骨的骨骺，外周是薄层的骨密质，内部为大量的骨松质。

骨膜主要由纤维结缔组织构成，被覆于关节面以外的骨表面，含有丰富的神经、血管和淋巴管，对骨的营养、再生和感觉有重要作用。

骨膜可分内、外两层，外层致密，内层疏松。骨髓腔和骨松质的网眼衬有一层菲薄的结缔组织膜：骨内膜。

骨膜的内层和骨内膜有分化成骨细胞和破骨细胞的能力，可产生新骨质、破坏原骨质以重塑骨。幼年期骨膜功能活跃、以促进骨的生长；成年时相对静止，维持骨的生理状态。

骨损伤时（如骨折），骨膜或骨功能重新活跃，以促进骨折的修复愈合。如骨膜过度剥离或损伤，则骨折愈合困难。所以骨科医生在手术过程中，应尽量避免破坏骨膜。

中医治疗骨折常以补肾健骨和活血化瘀的思路治疗，这种治疗思路一是可以促进骨的再生，二是可以改善骨的血液循环，缩短骨折愈合时间。

骨髓为填充于骨髓腔和骨松质间隙的软组织，分为红骨髓和黄骨髓。红骨髓含有不同发育阶段的红细胞和其他幼稚型血细胞，呈红色，有造血和免疫功能。

胎儿和幼儿的骨髓均为红骨髓，5岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称为黄骨髓。

黄骨髓不再具有造血能力，但失血过多或中度贫血时，黄骨髓能转化为红骨髓，恢复造血功能。

椎骨、髂骨、肋骨、胸骨，以及肱骨和股骨等长骨的骨骺内终身存在红骨髓，临床常选择髂前上棘或髂后上棘等处进行骨髓穿刺，检查骨髓象。

骨组织内有血管、淋巴管和神经等组织。

长骨的动脉包括滋养动脉、干骺端动脉、骨骺动脉及骨膜动脉。可分为骨干营养系统、骨骺-干骺端系统、骨膜、骨皮质系统。滋养动脉是长骨的主要动脉，一般有1-2支，经骨干滋养孔进入骨髓腔，分升支和降支达骨端，分支分布于骨干密质的内层、骨髓和干骺端。

骨膜有丰富的淋巴管，但骨髓内、骨皮质内是否存在淋巴管，尚有争论。

骨内有丰富的神经，伴滋养血管进入骨内，分布至哈弗斯管的血管周隙中，以内脏传出纤维（无髓）居多，分布至血管壁。躯体传入纤维则多分布于骨膜。骨膜对张力或撕扯的刺激较为敏感，所以骨脓肿和骨折常引起剧痛。

骨具有一定的形态，表面有较厚的致密结缔组织膜即骨膜包被，骨髓腔及骨小梁间隙分布有骨髓，骨膜内含有丰富的血管、淋巴管及神经，能不断进行新陈代谢和生长发育、再生和改建的能力。

经常锻炼可促进骨的良好发育，长期废用则出现骨质疏松。骨为体内最坚硬的结缔组织，体内99%的钙以羟基磷灰石形式贮于骨内，因而骨为体内最大的钙库，与钙、磷代谢关系密切。骨髓具有造血功能。

• 骨的功能

骨中的骨骼和软骨在人体中发挥着重要的功能。

骨骼的功能

骨骼在人体中担负着重要的功能，其功能主要有保护及支撑身体、运动功能、造血功能、代谢功能等，骨骼还为我们储存了人体必需的多种矿物质。

****保护功能：****人体中的骨骼就像是一个坚固的框架，对于人体的重要器官起着保护作用，尽可能避免这些器官受到来自外界的伤害，在一些意外中减缓人体器官所受冲击力。如头颅骨可以保护我们的脑组织；肋骨及脊椎可以保护肺部、心脏、肝脏等重要器官；骨盆保护膀胱等泌尿生殖系统的器官。如果缺少骨骼对我们身体的保护，人体内器官就很容易受到损伤。

****支撑功能：****人体骨骼借助韧带、关节、肌肉等，联络成一个稳固的整体，支撑着我们的身体。我们之所能站立、奔跑、步行，我们的上肢之所以能够灵活的从事各种劳动，都是因为有骨骼支撑着我们的身体。

****造血功能：****许多人体的造血细胞是存储在我们的骨髓腔中，骨髓能生产红细胞、白细胞等血细胞，这些血细胞进入循环系统后，就构成了我们血液的一部分，它们在我们的生命中发挥着重要的作用。

****运动功能：****骨骼和关节、韧带、肌肉、肌腱等组织一起，协调完成人体运动的功能。骨骼系统就像是人体运动系统的基础，骨骼提供支撑，韧带维持稳定，关节则是运动系统的枢纽，肌肉和肌腱是运动系统的能量站。

****代谢功能：****骨骼存储人体所需的多种矿物质，骨骼不但存储了钙、铁、磷等人体所需的主要元素，还储存了镁、钠、钾、锌、铜、锰、氟、铅、锶、铁、铝、镭等各种其他的元素，这些元素在我们人体代谢过程中起着非常重要的作用。

软骨的功能

软骨指的是人体中的软骨组织，它也是一种结缔组织。软骨主要是由细胞间质及软骨细胞构成的。幼儿的软骨遭损伤以后，难以再生；但成人的软骨受伤以后，可通过软骨膜得以再生。

软骨组织在人体中起保护和支持作用，处于不同位置的软骨，其具体作用并不完全一样。

在脊椎处，每个锥体的上下位置各有相应的软骨组织，其厚度不一，周边厚、中间薄，其中心区域呈半透明状态，在骺环之中。这些软骨板可起到保护脊椎的作用，因为在脊椎受到压力冲击的时候，软骨可发挥缓冲的作用。此外，这些软骨还为椎间盘及脊椎提供营养。

在胸部，肋软骨、肋骨和胸骨共同组成胸廓，保护着胸腔内的各种脏器。这些软骨还具有维持胸廓稳定的功能，同时也增强了整个胸廓的弹性，使得机体可以轻松、自如地吸气和呼气。

大多数关节部位都有软骨组织，这些软骨具有增加关节活动的范围、减少关节部位的压力和摩擦力的功能和作用，软骨还具有稳定和联络关节结构的作用。此外，对于关节所承受的来自外界的冲击力，软骨也能在较大程度上予以吸收。

鼻部软骨的一部分组成了鼻中隔，这些软骨起着分隔鼻腔的作用，鼻部软骨也参与鼻腔气流的调节和控制，鼻部软骨对鼻腔起着支撑作用，使鼻腔更美观。

内耳的软骨和会厌软骨则在发音和听觉功能中，起着重要的作用。

三**：**人体骨的分类

骨的解剖分类

骨按形态分为长骨、短骨、扁骨、不规则骨。

长骨主要分布于四肢，呈长管状，分为一体两端。长骨体又称骨干，内有空腔，长骨空腔称髓腔，主要作用是容纳骨髓。长骨体表面可见血管出入的孔，称滋养孔。两端膨大称骺，表面有光滑的关节面，与相邻关节构成关节。骨干与骺相邻的部分称干骺端，幼年时保留透明软骨成分，称骺软骨，骺软骨细胞不断分裂增殖和骨化，使骨不断加长。成年后，骺软骨骨化，骨干与骺融为一体，遗留的痕迹称骺线。骺软骨损伤会导致儿童长骨骨骺与干骺端形成骨性连接，这种连接又叫骨桥，骨桥会使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩或成角畸形。

短骨形似立方体，多成群分布于连结牢固且运动较灵活的部位，如腕骨和跗骨。短骨能承受较大力。

扁骨呈板状，参与构成颅腔、胸腔和盆腔壁，可保护脏器，如颅盖骨和肋骨等。

不规则骨形状不规则，如椎骨和颅骨中的蝶骨、筛骨等。不规则骨中有一种特殊的骨叫含气骨，含气骨有与外界相通的腔洞，上颌骨、额骨、颞骨、筛骨等均属含气骨,含气骨的主要功能是产生共鸣、减轻头部重量。含气骨的腔洞中含有黏膜,可能会发生感染、粘连等。

骨表面常有肌肉附着、血管和神经通过，或与临近器官接触。这些因素会影响并赋予骨特定的形态。