肝硬化或肝癌（包括原发性肝癌和继发性肝脏转移瘤）进入晚期，多存在门静脉高压和肝失代偿的问题，患者的肝脏已无法完成基本的代谢需求。而且，由于肝硬化或肝肿瘤可压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉的血液需要经过其他途径形成侧支循环，再通过上下腔静脉系回流。由于血流量增多，侧枝循环变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，这会导致一系列的问题。因此，晚期肝硬化和肝癌患者饮食上应尽量选取易消化且较为柔软的食物。

此类患者不宜使用硬而粗糙的食物，如油条、坚果、较硬的饼等，因为患者的肝门静脉血液会经胃左静脉进入食管静脉丛，如果食用粗糙坚硬的食物，可导致食管静脉丛破裂而出现呕血。且其呕血的量很大，食管静脉丛破裂后，患者可如古人所记载的那样“呕血盈盆”，呕出的血足以装满脸盆，后果极为严重。

患者亦不宜食用过多的高蛋白食物，肝失代偿后，过多的高蛋白食物无法正常消化，将会在体内产生大量的氨气，患者的血氨水平会急剧升高。这不但会导致患者腹胀，而且会导致肝性脑病的发生。患者一旦进入肝性脑病的状态，预后就很不好了，笔者所见的肝性脑病患者，几乎没有能够生存超过72小时的。

患者应多吃蔬菜水果，保证大便正常排泄。便秘对门静脉高压患者来说是一种高危因素，门静脉高压患者的肝门静脉血液也会通过肠系膜下静脉进入直肠静脉丛，使直肠静脉丛处于曲张状态。便秘会诱发已经曲张的直肠静脉丛破裂，导致患者便血。

此外，辛辣、油腻、腌制食品，也是不应食用的。这些食品也会加重患者的症状，增加其痛苦，缩短其寿命。

无论是中医还是西医，在治疗这一类患者时，都会要求患者忌口。但患者家属往往觉得此类患者虚弱，需要补一补，给予错误的饮食支持，其结果是好心办坏事，让患者的病情越来越严重。

胸腹水是癌症发展到中晚期的一种常见症状，治疗较为棘手。尤其是难治性的胸腹水，服用常规的利尿药多难以有效，西医多以抽积液的方法缓解。对这类患者，中医的大复方，有时会有一定的效果。笔者此前已经公布过笔者本人使用的较为有效的一种治疗胸腹水的方案，近年来，这套方案在临床实践中日渐完善，今再将其改良版的配方公布给各位读者参考。

生黄芪30g，汉防己20g，炒白术20g，茯苓30g，猪苓10g，葶苈子15g，桑白皮15g，地骨皮15g，牡丹皮10g，党参30g，黄精30g，柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍10g，浮小麦30g，煅牡蛎30g，天花粉10g，炙甘草10g，车前子15g，怀牛膝15g，益母草30g，车前草30g，薏苡仁30g，炙麻黄6g，杏仁6g，紫苏子6g，生姜7片，大枣7个。

本方是将黄芪防己汤、柴胡桂枝汤、麻杏薏甘汤三方合并后加味而成。黄芪防己汤出自汉代张仲景所著的《金匮要略》，是中医治疗水肿的常用方之一，是一张适合体质虚弱的患者的利水消肿方。柴胡桂枝汤出自张仲景的《伤寒论》，是治疗外感疾病引起的寒热交替、肢体疼痛、胸肋胀满的太阳与少阳经合病的代表方剂。麻杏薏甘汤也出自《伤寒论》，该方主治治疗风湿相搏所致的一身尽痛。

为什么要选择这三张方剂为主干呢？因为中晚期癌症患者大多身体虚弱，用十枣汤、膨症丸、舟车丸之类的峻猛有毒的药有很大的风险，虽然少数患者可侥幸取效，但多数患者在用含有大戟、甘遂、芫花、商陆等有毒中药后，身体状况会急剧恶化，难以善后。

而黄芪防己汤属扶正与祛邪相结合的一张方剂，其中的利水药防己、茯苓、白术等皆药性温和。在此基础上加味猪苓、益母草、车前草、车前子、牛膝等利水药，利水消肿的效果较好，不易伤正。再加党参、黄精扶正固本，则其副作用就更小了。加桑白皮、地骨皮和牡丹皮，有泻热利水的作用。

中晚期癌症患者出现胸腹水的同时，大多也会有炎症，可能还会有癌痛和癌热。用柴胡桂枝汤的妙处在于能够同步解决患者的此类问题，故以其辅助黄芪防己汤利水消肿，有事半功倍之效。用麻杏薏甘汤之意与用柴胡桂枝汤相似。这两张方剂一用，往往不仅解决了患者的胸腹水问题，同时还能解决患者的癌痛和癌热问题。

需要注意的是，若是在夏季，或治疗对麻黄过敏的患者，则需要将方中的炙麻黄改为香薷，且其用量应在30g以上。香薷的药性和麻黄相似，都既有利水消肿又有泻肺平喘之功。但香薷力缓，不易引起不良反应。麻黄则有一定的副作用，少数患者对麻黄过敏，使用麻黄后会出现痉挛和疼痛反应。心脏功能不好的患者，使用麻黄时更可能引发心动过速的问题。用麻黄前要了解患者的这些情况。

若患者属肝腹水，则宜在本方的基础上加木香10g，厚朴10g；兼有癌栓或血栓者，宜加地龙10g，水蛭3-10g，桃仁10g，红花3-6g，三七6g（研粉冲服），莪术10g，三棱10g，姜黄10g以活血化瘀；有肝硬化或肝脏原发或继发性肿瘤者，宜加鳖甲30g，水红花子30g以软坚散结。

笔者以上述思路治疗过间皮瘤、肺癌、肝癌、肝脏转移瘤、淋巴瘤、胰腺癌等癌症患者的胸腹水，皆有治疗有效的案例。此方的临床疗效可以在不同患者身上重复出现，说明它的组方思路有实用性。

清代医生罗国纲编纂了一部名为《罗氏会约医镜》的医书，他在该书中收载了一张名为“大补阴汤”的方剂，该方可以看作是汉代张仲景的金匮肾气丸的一张衍生方。

该方组成为：熟地黄一两或五钱（15-30g），附子三钱（9g），肉桂三钱（9g），白术二钱半（7.5g），当归三钱（9g），茯苓一钱（3g），人参二钱（6g），炒干姜一钱（3g），炙甘草一钱（3g）。

罗国纲用这张方子治疗水肿病，服肾气丸不效者。本方的用法为以水煎服，罗国纲注明，用本方治疗水肿病时，需“大剂与之”，且“必须多服，方得有效”。

罗国纲的这张“大补阴汤”虽然名为大补阴，但实际上用了大量的中医的扶阳药，方中的附子、肉桂、干姜、人参等均属扶阳药物，用量并不少。现代药理研究显示，这类药物基本都属于强心剂。所以罗国纲的这张方子最典型的适应症应为现代医学中的心源性水肿，也适用于淋巴回流受阻所致的水肿以及胸腹水患者出现心衰等兼见症者。

心源性水肿是由于心脏功能障碍（尤其是右心衰竭）导致体循环静脉压力升高，体液在组织间隙异常积聚的病理现象，水肿常见于下肢等下垂部位。患者下肢按压后出现凹陷，且双侧下肢呈对称性，伴呼吸困难（夜间尤甚）、乏力、活动后气促等心衰症状。一般病人的水肿最开始都是从足部、脚踝等下垂部位开始，逐渐向上蔓延至小腿、大腿等处，严重时会波及全身。 现代医学对此类疾病，多采取强心剂与利尿剂并用的方法治疗，同时治疗其原发病。罗氏的这张方子中除了人参、附子、肉桂、干姜等强心剂（扶阳药）外，还有白术、茯苓等健脾利水药，这样的用药与现代医学治疗心源性水肿的用药思路是一致的，很科学。

罗氏的方中还有活血补血的当归，和滋阴的熟地黄。当归可促进血液循环，熟地黄在本方中的作用主要是避免过度使用人参、附子、肉桂、干姜等温阳药和白术、茯苓等利水药后，患者津液损耗过大，以至于因健脾扶阳导致伤阴伐液了。这样的辅助性用药能使本方的疗效更为显著，从这个角度来看，罗氏的用药思路很全面。

整体来看，这张方剂的组方思路很好，结合现代医学中的病理学知识，我们可以更精准地将本方用于临床。

李士懋教授生前为河北中医药大学教授、博士生导师，从医50余年，教学与临床经验俱丰富。他生前治疗的部分肝硬化腹水病人的医案收录在李士懋教授与其妻田淑霄教授合著的《相濡医集》中。从这些医案中，我们可以看出李士懋教授治疗肝硬化腹水的特色。本文摘录其治疗肝硬化腹水的医案三则，并对其医案予以点评，学习李士懋教授治疗肝腹水的经验。

病例一：肝硬化腹水合并胸水的患者徐某

徐某，35岁，男性，汽车司机。既往有肝炎病史12年，1976年底加重，经常发热，体温在38摄氏度加减，反复鼻衄，恶心，食欲低下，腹胀，肝区疼痛，皮肤及巩膜黄染，胸部及颈部有多个蜘蛛痣，腹水阳性，肝大肋下1.5cm，脾大2cm，中等硬，压痛，下肢凹陷性水肿，被西医诊断为肝硬化腹水，肝功能异常。

患者经中西医治疗半年，病情日渐恶化，腹水进行性增加，腹围达110cm，横膈平第七胸椎，阴囊肿大如婴儿头。因腹部压力过大出现腹股沟斜疝，每日尿量仅200ml左右，卧床不能翻身。

就诊时面色黯滞，身目俱黄，恶心呕吐，肌肤甲错，烦热无汗，渴喜冷饮，入夜尤甚，腹大如鼓，脐突，舌绛苔少，脉弦数。李教授辨证认为患者属血瘀痰阻证，拟以活血软坚法治疗。

初诊处方如下：桃仁9g，红花9g，五灵脂15g，赤芍9g，丹参15g，牡丹皮12g，青蒿12g，郁金6g，生地黄12g，银柴胡6g，生牡蛎30g，海藻15g，玄参12g。

患者服药23剂后，腹围渐渐减至84cm，24h内尿量增至1800ml。遂改用养阴益气软坚法治疗至10月中旬，患者腹水消退。但忽然又出现大量胸腔积液，又改为泻肺化瘀法治疗，至11月14日胸水也全部消退。1978年1月，患者黄染消退，自觉症状完全消失，多次化验肝功能都正常。遂于当年3月12日出院，出院后又配活血软坚的丸药善后。随访2年，未见复发。

病例二：肝硬化腹水合并胸水患者严某

严某，女，56岁，家庭妇女，患肝硬化腹水5月余，经西医治疗，未见好转。于1976年10月14日邀中医会诊。会诊时患者腹大肢瘦，脉细数，舌光绛无苔，前医以利水、健脾、活血、逐水之法治疗，均无效。因考虑其舌光绛无苔，呈镜面色，为阴虚之象，李教授拟以滋阴化瘀法治疗。

初诊处方如下：生地黄30g，玄参15g，牡丹皮10g，山茱萸15g，赤芍12g，白芍12g，生牡蛎30g，炙鳖甲30g，知母6g，败龟甲30g。

患者服3剂尿量开始增多，继续服药1个月，腹水全消，后续予济生肾气丸善后。

病例三：热毒炽盛的肝硬化腹水患者刘某

刘某，女，52岁，患肝硬化已7年，腹壁静脉怒张，状似爬满蚯蚓，反复鼻衄、齿衄，曾大呕血3次，自觉躁热，食少消瘦。脉弦数大而有力，舌红苔少。李老辨证认为此属热毒炽盛，迫热妄行，拟以清瘟败毒饮加味治疗。

初诊处方如下：水牛角30g（先煎），羚羊角3g（先煎），炙鳖甲30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），大青叶10g，生石膏30g，牡丹皮12g，知母6g，赤芍12g，连翘15g，芦荟10g，焦栀子10g，龙胆草6g，生地黄15g，竹叶6g，玄参15g，黄连10g，生甘草6g。

上方加减，服药36剂，患者不再鼻衄和齿衄，热退，脉和缓。遂改为活血软坚、养阴柔肝法善后。

二诊处方如下：炙鳖甲30g（先煎），败龟甲30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），牡丹皮10g，莪术10g，生地黄15g，姜黄10g，白芍15g，海藻12g，夏枯草12g，赤芍12g，地龙10g，三棱10g，水蛭5g。

此后以上方加减，先后治疗了9个月，患者症状消除，腹壁静脉怒张消失，恢复健康。

以上三则医案，在西医属同一种疾病，都是肝硬化腹水。这些患者此前不但找过西医，也找过中医。前面的中医治疗无效，盖因多数中医治疗腹水，还是喜欢见水治水，以五苓散、猪苓汤、胃苓汤等治疗，效果欠佳。

此类久治无效的肝腹水患者，基本都属于难治性腹水，其所用西医的利尿药已经很多了，再用中药的利尿剂，也不会有多么明显的疗效。故治疗此类患者，理应另寻良法。李教授治疗的这三个病例，都有典型的中医病证。

第一例肌肤甲错，此为瘀血证的典型症状。汉代张仲景治疗肌肤甲错类的患者，亦是以大黄蛰虫丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸等方剂，重活血化瘀，轻健脾利水。李教授以桃红四物汤加减治疗，正与张仲景的思路一致，故其所处之方有效。

第二例患者舌已光绛无苔，继续利水，非但无效，反而有“亡阴”之虞。故李教授以增液汤加减治疗，并加山茱萸、龟板、知母退热等以加大滋阴的力度。增液汤（由玄参、麦冬、地黄组成）为滋阴增液的经典名方，以此方为基础组方，充分发挥了中医辨证论治的优势。

第三例患者不但阴虚，而且发热，治疗此患者，宜候热退阴复，方能活血软坚。李老先以清瘟败毒散清热解毒，解除表证，继以活血化淤法攻坚散结。前后历时近一年，始使患者恢复健康，亦颇为不易。

从以上案例可以看出，复杂的肝腹水，中医是没有固定方剂治疗的，必须医生掌握高超的辨证论治技巧，对中医诊断学和方剂学、中药学有很深的研究，方能治疗出效果来。此类患者如果没有遇到一个水平出色的医生，大多数只能是不治身亡。李老能够将他们救治成功，真可谓救死扶伤。

李振华教授曾任河南中医学院（现河南中医药大学）内科教研室主任、河南中医学院附属医院副院长，临床经验和教学经验均很丰富。

1974年4月8日，李振华教授接诊过一例30岁的肝脾肿大兼腹水的女性患者李某。该患者4年前曾患肝炎，经县医院治愈。但自此后稍劳即感右胁隐痛，食欲欠佳。1973年夏天因为过食生冷，导致腹痛腹泻，每日泻下水样便十多次，伴恶心呕吐。经本地赤脚医生治疗后，腹泻止住，但从此后出现腹胀，每日排便2次，便中伴有不消化的食物残渣。

1974年2月，患者因为腹胀及右胁疼痛加重，小便短少色白，下肢浮肿，入院治疗，本地医院检查发现肝硬化、肝脾肿大，并伴有腹水。中西药治疗月余，腹水消失，但肝脾肿大达14cm，精神不振，言语低微，面容消瘦，面色暗黄，当地医院建议手术切除脾脏。患者畏惧手术，乃四处求治，求治过程中，腹水再次复发，最后辗转至李振华教授处治疗。

李振华教授辨证认为，此患者属肝脾失调，湿阻血瘀，属中医臌胀（西医的肝硬化伴脾功能亢进），拟以调理肝脾，利湿化瘀法治疗。

初诊处方如下：当归12g，白芍15g，白术10g，茯苓20g，柴胡6g，香附9g，郁金9g，青皮9g，大腹皮12g，牡丹皮9g，元胡9g，穿山甲9g，鳖甲15g，丹参15g，牡蛎15g，甘草3g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚各一次。

患者服用上药6剂后，腹胀减轻，小便仍不利，乃在前方基础上加猪苓15g，车前子12g。患者继续服用6剂后，腹胀显著减轻，饮食转佳，小便通畅。但脾肿大仍未缩小，于是在汤方基础上继续加元胡9g，桃仁9g，并配服用成药鳖甲煎丸，每次60丸（小水丸），每日3次。

患者此后遵循以上的治疗方法，先后治疗1年余，服药300余剂，至1975年8月4日再次复查，脾已经不再肿大。随访至1981年，病情未再复发。

现代的肝脾病变在中医属于少阳证者居多，常以柴胡系列方剂治疗。李振华教授这则医案中，患者出现了典型的少阳证症状群，腹胀、恶心呕吐、精神萎靡不振、郁郁寡欢，李振华教授以逍遥丸加减组方治疗此患者，正是很好的对症治疗的思路。

方中又加穿山甲、鳖甲、牡蛎等软坚散结之品，加元胡、丹参、牡丹皮、郁金活血止痛，加青皮、大腹皮理气利尿，这就既兼顾了辨证治疗，又兼顾了辨病治疗，所以整个治疗过程是辨病施治与辨证施治相结合，治标与治本相结合。这样的组方思路值得我们学习。

印会河教授曾治疗一例肝硬化腹水患者李某，该患者1988年3月17日初次就诊于印会河教授。就诊时主诉右胁痛、乏力十多年，腹胀两年，加重半年。肝功能异常，外院诊断为肝硬化、食管静脉曲张。近半年来，腹胀加重，大量腹水，双下肢浮肿，五心烦热，口干欲饮、纳差、尿少便溏。

诊查：皮肤巩膜黄染，腹胀如鼓，腹水征。舌红绛，无苔少津，脉弦细。

印老辩证为瘀久积癓，阴伤水聚，拟以滋阴软坚消水之法治疗。

初诊处方：生牡蛎30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），鳖甲30g（先煎），龟版30g（先煎），牡丹皮12g，赤芍30g，甘草10g，天冬10g，麦冬10g，阿胶珠10g，熟地黄10g，陈皮10g，丹参30g，桔梗10g，紫菀10g，椒目10g，葶苈子10g，泽兰15g。

患者服上方至1988年5月12日复诊，反馈腹胀、烦渴、口干减轻，腹水中等，大便成形。舌红苔少有津，脉弦。印老认为患者胃气未复，应重在疏肝开肺以利三焦。

二诊处方如下：柴胡10g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎60g（先煎），当归15g，郁金12g，川楝子12g，桃仁10g，蛰虫10g，水蛭10g，花蕊石15g（先煎），桔梗10g，紫菀10g，椒目10g，葶苈子10g，泽兰15g，红花10g，桑葚子30g。

患者服药至1988年6月16日，腹胀明显减轻，仅剩少量腹水，纳食增进，大便调，尿量中等。舌红苔黄，脉细。印老乃在三诊处方基础上加炮甲片30g，冬瓜皮30g，以巩固疗效。

印会河教授的这四次诊断和处方，基本都是根据病人的症状来开药。印会河教授曾介绍过自己的经验，他说他在临床中发现用十枣汤、舟车丸等峻下药和人参、黄芪、白术、甘草等温补药治疗肝硬化腹水，效果都不明显，唯有以疏肝理血为本佐以开肺气，利三焦的方法，才能有一线生机。

原重庆中医研究所内科主任医生王希如教授曾收治过一例肝硬化腹水患者，该患者巩某系一53岁男性患者，因腹胀日渐增大3月余，去医院检查，确诊为肝硬化腹水失代偿期，被收治入院。但在医院治疗后，腹胀未能减轻，故转入王希如教授所在的医院，请求中医治疗。

王老问诊得知该患者最近半年经常在饭后出现脘腹胀满不适，嗳气或放屁后腹胀可稍减，最近三个月这一症状进行性加重，腹围日渐增大。诊查发现患者颈部和胸部皮肤有缕缕血丝，腹胀大如鼓，腹硬满呈球形，腹部筋脉暴露。仰卧位腹前壁鼓之有声，肚脐两侧以下鼓之成实。移动其卧位时，则浊音也随之激动，冲击腹部，肝区左上部可触及硬块。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦沉涩。

王希如辨证后，认为这个患者属于肝脾血瘀证，拟以活血化瘀法治疗，方用血府逐瘀汤加减。初诊处方如下：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，当归尾12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝12g，桔梗6g，丹参15g，鳖甲30g，益母草30g，车前草30g。

患者服上方36剂后，腹胀逐渐消退。后用香砂六君丸加一些活血化瘀药继续服用40余剂，各种症状都消退了，胃纳增加，精神良好，体重增加。

根据王希如教授的自述，他在临床治疗肝腹水时，凡是腹部坚硬呈球形者，基本都可辩证为瘀阻所致（门静脉高压）。此类患者不仅小便不利，而且气聚也很明显，此类腹水较难治疗，应该以活血化瘀、理气消胀和利水消肿法并用。

王老的这张处方是在清代名医王清任的血府逐瘀汤（出自王清任《医林改错》）的基础上加减，血府逐瘀汤（由生地、川芎、赤芍、当归、红花、桃仁、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗和甘草组成）是一张活血化瘀的经典名方，该方是将活血的桃红四物汤（由生地、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花组成）与理气消胀的四逆散（由柴胡、芍药、枳实、甘草组成）相结合，进行加减。

王老的这张处方中，去掉了滋腻碍膈的生地黄，加了活血的丹参和益母草，活血的力度也就更大了；也加了对肝硬化有特效的鳖甲，对肝硬化也就更有针对性了；益母草和车前草又都属于利尿消肿药，此方中这二味药的用量均较大。

在治疗此患者时，王老的用药并非见腹水治腹水，而是针对患者的具体病因，非常有针对性的标本兼治。如果此患者仅用五苓散等利水消肿药，其疗效是不会有这么好的。

笔者愚见，王希如教授的这例医案若与北京中医院的钱英教授治疗肝腹水的一些经验相结合，在王教授的方子中加木香10g，厚朴10g，其效果或许更好。

王鹏教授是湖北中医药大学内科教授、主任医师、博士生导师，他在1984年5月收治了一例膨胀（腹水）患者，治疗的效果颇佳，治疗方法也别具一格。

兹将其治疗的医案转载如下：

患者彭某，男，64岁，1984年5月初诊。患者腹大如鼓，胀满难忍，形体消瘦，大肉枯槁，毛发憔悴，表情痛苦，目光晦暗，面容苍黄无华，不断呻吟喘气，声音低微，气短气促，下肢水肿明显，按之重度凹陷。脉弦细，舌质暗淡。

患者入院前曾用多种中西医利尿剂治疗，效果欠佳，腹胀有增无减。入院后用温补脾肾、化气利水、活血行气的中药治疗，并用麝香、黑丑、白丑、葱白外敷肚脐，均无效。加用西药速尿等利尿剂亦无效，腹围高达103cm。

该医案未指明患者腹水的原因，故不知其具体病因是什么。但腹水之病因，离不开癌症、肝硬化、血吸虫病等，腹水严重到这种程度，应属难治性腹水。王鹏教授见各种温和的方法未能奏效，遂决定用肝病专家关幼波“补气与逐水并用”的治则治疗。

处方如下：将甘遂粉末装入胶囊（每粒0.5g），每日服用4-8粒；同时用汤方大补气血，汤方如下：黄芪300g，党参15g，当归12g，白芍12g，陈皮10g。

如此联合用药10天后，患者每日大小便十多次，腹围逐渐缩小至80cm，双下肢水肿消失，胃口恢复，精神转佳，遂出院。出院后随访，未见复发。

王鹏教授的这个用药方案别具一格。首先，他用了甘遂末，而且用量不小，每日用2-4g。甘遂有剧毒，病人服用不当易中毒身亡，但甘遂属中医的峻下利水药。本例患者屡经中西医治疗，但均无效果，与其坐而待毙，不如冒险一试。王教授敢于为患者冒这个风险，亦属医者仁心。

但需要注意的是，本例患者是在住院状态，而非居家治疗。所以这样用药，旁边有医护人员监测其安全，故虽冒有一定的风险，但一旦有中毒现象，亦能及时抢救。若患者为居家治疗，这样用甘遂，恐怕很不安全，一旦中毒，容易猝死，所以不建议居家治疗的患者如此用药。

其次，王鹏教授在治疗此患者时，黄芪用量高达300g，这个剂量很少有医生使用过。即便清朝的陈士铎和王清任这种擅长大剂量用黄芪的名家，使用黄芪也很少达到这个剂量。

按照传统中医的理论，黄芪能补气健脾，且能利水消肿。现代药理研究显示黄芪能升高血红蛋白和白蛋白，如此大剂量使用生黄芪，其效果不亚于给患者输入人血蛋白。

方中的党参、当归、白芍、陈皮均为正常用量。党参补气健脾且能补血，当归和白芍均属补血药，陈皮理气除胀。所以这个汤方重在补益气血，理气除胀。用此方配合甘遂，也算是出奇制胜。

甘遂现在属于国务院规定的管制药品，多数药店不出售。湖北省另外一个老中医治疗胸腹水，习惯大剂量使用莱菔子（即萝卜籽），其用量高达150-500g，效果亦佳。

莱菔子属药食两用之品，安全无毒，或可代替甘遂。若能以大剂量的莱菔子代替甘遂，结合大剂量的生黄芪，或亦能取得如此好的疗效。此是笔者根据药理所做的猜测，未经实践验证，有心者可在实践中尝试。

这则医案是某中医教授公开的医案，为避其讳，就不具体提是谁了。该教授能如实公开这份医案，其行为是值得赞扬的。难治性肝癌腹水预后很差，治疗失败在所难免，治疗成功的经验固然宝贵，治疗失败的教训其实也很有价值。

该医案中的患者为一女性肝癌患者，某年5月，因肝癌住院治疗，腹水严重，西医采用各种治疗方法均无效果，到6月份下肢已经明显水肿。患者自感腹胀胁痛，便溏尿少，纳差。因为已经是晚期，又经化疗治疗，且反复抽腹水和使用西药利尿剂，患者不堪其苦，形销骨立，面色深黄晦暗，下肢浮肿严重，肿势已达腹股沟。

该教授初诊处方：桂枝10g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻10g，白术20g，红参5g，紫苏5g，小茴香5g。该方是以五苓散加味红参、紫苏和小茴香而成，五苓散利尿消肿，紫苏和小茴香疏肝理气，同时也能利尿，红参还有扶正固本的功效。

患者服药后，小便如注，双下肢水肿迅速消退，下肢水肿一天即消退一大半。同院西医得知患者腹水消退速度如此之快后，深感不安，提醒该教授，患者利尿如此之迅速，会导致电解质紊乱等更为棘手的问题。但该教授认为，按照中医的这种组方思路，扶正与祛邪并用，不必过虑，遂嘱患者继续原方服用。患者再服用2剂后，水肿完全消退。但不久该患者即死亡。

笔者之前在《腹水（腹腔积液）治疗的“定性”与“定量”问题》一文中，已经详细介绍了腹水治疗时应该注意的问题，其实这一原则同样适用于胸水和盆腔积液的治疗。这位教授大概也不曾想到，五苓散加味对这个难治性腹水患者能有如此强的利尿效果，这本来应该是非常好的一件事情。但治疗可能操之过急，因为缺乏现代医学的一些常识，没有注意控制好消腹水的速度问题，最后导致患者很快去世，这真的是一件很遗憾的事情。

假如这个患者在初次使用五苓散加味后，效果就非常明显，医生兼通中西医，懂得一些腹水治疗的现代医学常识，将患者后续服药的剂量降低，减缓其腹水消退的速度。同时佐以其他的扶正抗癌药，此患者或可度过危机，生存期显著延长。

江苏省名老中医王少华教授治疗一例肾病综合症所致的水肿，用到了药食并用法。这种治疗方法非常值得借鉴，笔者谨以其医案为例对此治疗方法进行详细说明。

该案中的患者谭某于1982年2月28日找王少华教授治疗。当时患者26岁，因为患慢性肾病近2年，全身浮肿并伴有腹水，四处求医无效，故寻求王少华教授给予中医治疗。患者此前也曾用过中医治疗，服用过六味地黄丸、金匮肾气丸等中成药，效果并不理想。

就诊时患者的尿蛋白++++，白细胞3-5，红细胞1-3，颗粒管型0-1，血浆总蛋白42g/L，白蛋白27g/L，球蛋白15g/L。西医诊断为肾病综合征，用泼尼松、环磷酰胺、双氢克尿噻等治疗2周，病情未见好转。就诊时患者面色咣白、神情疲惫、语声低微、遍身浮肿、按之没指、腹胀如鼓（腹围88cm）、纳差、呼吸困难、腰腹酸楚、四肢欠温、小便量少、大便溏薄，脉沉若，舌淡苔腻。

王少华教授辩证患者属脾肾两伤，应以健脾温阳以治本，散水渗湿以治标，拟以实脾饮合防己茯苓汤加减治疗。初诊处方：生黄芪30g，赤茯苓30g，冬白术20g，汉防己15g，猪苓10g，大腹皮10g，商陆10g，川桂枝6g，广木香6g，淡附片5g，川厚朴5g，炙甘草3g，生麻黄3g。3剂，水煎服。

并嘱患者以一斤重的鲤鱼一条，赤小豆100g，姜葱各10g，一起煨熟，1日内服完，连用3日。

患者药食两用3日，小便量大增，面部浮肿已消除，肢肿也减去一半左右，腹围减至79cm，胃纳改善，呼吸不再困难，中气恢复。于是王少华教授在一诊的基础上，去掉麻黄，加生姜皮1g，又开了5日的量，并嘱患者依旧用鲤鱼炖赤小豆服用3日。

患者如此服药5日后，进一步改善，可下床走路了。于是又在前方的基础上加用五倍子、党参、山药、益母草，并嘱患者同时服用济生肾气丸（同仁堂生产的含有车前子和牛膝的金匮肾气丸或日本汉方药中的牛车肾气丸等均为用济生肾气丸的方子做成的）。先后服药20天后，患者水肿全消，实验室检查：尿蛋白+，白细胞0-2，血浆总蛋白61g/L。王少华教授嘱患者按照汤方的配方制成丸剂善后。

本则医案中，王少华教授所用的药食并用的治疗方法也是笔者极为推崇的一种治疗水肿和腹水的方法。王教授用鲤鱼炖赤小豆，笔者也见过某卵巢癌患者用排骨炖小蓟，腹水消除，CA125下降的。笔者自己经常会建议腹水患者药食两用，因为药食两用确实可以加强消腹水的效果。除了赤小豆，黑豆、玉米须、冬瓜、瓠子、白萝卜（以及晒干的白萝卜丝）等均有较强的利尿消肿的效果。笔者老家湖北某中医就喜欢用干萝卜丝150-250g炖鱼或肉辅助治疗腹水或水肿，效果亦佳。

食物和药物相比，毒副作用小很多，故在用食物辅助治疗水肿或胸腹水时，可以用到药物不敢用的量，也不会有严重的副作用。用有利尿消肿作用的食物炖鱼或炖肉，除了可以利尿消肿外，还可以给患者补充一些优质的蛋白质，这样的食疗方法很可取。当然，这种药食两用的方法也只对部分患者有效，一些难治性腹水，即便使用这些方法，也很难有改善。

王少华教授的这个方剂也很值得学习，他的组方思路实际上也可以看成是黄芪防己汤加味木香和厚朴。根据笔者的经验，黄芪防己汤利水消肿的效果很好。木香和厚朴是钱英教授治疗肝腹水的常用药对，钱教授在临床实践中发现，加上木香和厚朴后，患者的尿量能显著增加，去掉此二味，患者的尿量会下降。这两种药在中医属理气药，严格说来不是利尿剂，但实际上却有很好的利尿效果。所以这一组方思路中，发挥关键作用的药物可能是黄芪、汉防己、白术、茯苓、猪苓、木香和厚朴。

王教授此案中，患者腹水去的速度较快，这其实有点冒险，原因见拙文《腹水（腹腔积液）治疗中的定性和定量问题》，笔者在该文中对此有详细解释。为安全起见，我们应提醒患者每日体重减轻尽量控制在1kg以内，不要操之过急。