一、胆囊癌和胆管癌概述

胆道癌症主要包括胆囊癌和胆管癌两种。

原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，占胆道外科手术病人的1%-2%。在消化系统肿瘤中，胆囊癌的发病率约为第6位，仅次于胃癌、大肠癌、食管癌、肝癌和胰腺癌。胆囊癌早期诊断困难，其临床表现与胆囊结石等其他疾病相似，容易被误诊。多数胆囊癌患者就诊时已是晚期。

一般认为，慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆肠内痿痿胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症目前被公认为胆囊癌的癌前病变。国内资料显示，胆囊癌并有胆结石的发生率痿50%-60%，临床上，注意对癌前病变的积极治疗，对高危人群的筛查，对预防胆囊癌和早期发现、早期治疗具有积极意义。

胆囊癌在组织学分类上有腺癌、鳞癌、鳞腺癌、未分化癌等多种类型，但最为常见的是腺癌，90%以上的为高分化腺癌。胆囊癌较多发生在胆囊底部和颈部，较少发生在体部。胆囊癌的大体病理主要有硬化型、结节性、乳头状型及弥漫型，其中硬化型占80%以上。

原发性胆管癌主要是指左右肝管、胆总管、胰腺上胆总管及胆管末端的原发性恶性肿瘤。

• 胆囊癌常见临床症状
  1. 上腹部疼痛：这是胆囊癌最常见的症状之一，早期胆囊癌合并慢性胆囊炎或胆结石，腹痛常为间歇性，而在中上腹及右上腹出现持续性钝痛，进行性加重，预示肿瘤已有局部侵犯，病期较晚，疼痛可放射至右肩、右背或胸部；发生在胆囊颈部的癌，可阻塞胆囊管，引起胆囊肿大、积液及腹痛，甚至急腹症。
  2. 厌食乏力：胆囊癌晚期常见厌食乏力，胆囊癌侵犯肝脏或肝内转移可引起肝功能损害，胃肠道动力较差，因而出现食欲不振、纳差、乏力等症状。
  3. 恶心呕吐：晚期胆囊癌患者多存在恶病质，消化道功能紊乱，当癌症侵犯十二指肠可有消化道梗阻，出现恶心、呕吐，或食入即吐，或朝食暮吐。
  4. 黄疸：胆囊癌肝内转移会破坏肝内组织，可引起轻度或中度的黄疸，若胆囊颈部癌侵犯肝门部和胆管可导致阻塞性黄疸。
• 胆管癌常见临床症状

进行性梗阻型黄疸为胆管癌的主要临床表现，多伴有轻微上腹部胀痛、厌油腻、乏力、纳差、低热等，不同部位的胆管肿瘤又有不同的征象。

发生于胆管右下段的癌肿，肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大，无痛性黄疸；胆管中段癌常因胆囊管被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿大并充满白色胆汁，形成胆囊积水；上端胆管癌，入肿瘤侵犯肝总管或左右肝管汇合部，肝脏呈一致性肿大，深度黄疸，但胆囊空虚；起源于左侧肝管的癌肿，在癌肿尚未侵犯肝管汇合部或未同时侵犯右肝管时可无黄疸，肝脏呈左肝缩小，右肝代偿性肥大，胆囊常不肿大。

• 中医大复方治疗胆囊癌和胆管癌的基本原则

中医大复方治疗胆囊癌和胆管癌的基本原则是辨证论治和辨病论治相结合，采用多方剂和群药联合使用，多靶点抗肿瘤和改善患者临床症状、延长患者的生存期。

根据胆囊癌和胆管癌的临床症状辨证施治，我们大致可确定胆囊癌和胆管癌属于中医少阳证范畴，基本处方思路应是以疏肝利胆的柴胡类方剂、茵陈类方剂、枳术丸、旋复代赭汤、丁香柿蒂散、芍药甘草汤等联合使用，改善患者消化不良、上腹部疼痛、厌食纳差、黄疸等症状。

同时应采用辨病论治的原则，以西黄丸、鳖甲煎丸、消瘰丸等具有抗癌消肿作用的方剂联合使用，控制或减缓患者胆道肿瘤的进展，延长患者生存期。

还应结合现代医学的研究成果，在组方中加入有扩张胆管、促进胆汁排泄、促进消化作用的有关中药，以及对胆囊癌和胆管癌有靶向作用的中药。

• 相关可用方剂
  1. 柴胡疏肝散：由陈皮(醋炒)、柴胡6g，川芎、香附、枳壳(麸炒)、芍药各5g，甘草(炙)1.5g组成。主治肝气郁滞证，症见胁肋疼痛、胸闷、善叹息、情志抑郁、易怒，或嗳气、脘腹胀满。柴胡疏肝散有扩张胆管的作用，对胆道疾病引起的腹胀、疼痛等症状有一定的改善作用，也能改善患者的肝功能。
  2. 枳术丸：由枳实、白术、荷叶、炒粟米组成，主治胃胀、纳差，对消化道肿瘤引起的腹胀、纳差有一定的改善作用。
  3. 旋复代赭汤：由旋复花、代赭石、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等组成，主治恶心呕吐。
  4. 丁香柿蒂散：由丁香、柿蒂、人参、生姜组成，主治呃逆、恶心呕吐等症状。
  5. 茵陈五苓散：由茵陈5g，白术9g，赤茯苓9g，猪苓9g，桂枝6g，泽泻15g组成。茵陈五苓散主治黄疸，其中茵陈的用量可根据患者黄疸程度来确定。除茵陈外，还可加入虎杖、垂盆草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、薏苡仁、玉米须等以加大退黄疸的力度。
  6. 茵陈蒿汤：由茵陈、栀子、大黄等组成，主治黄疸兼见大便秘结证，对黄疸、便秘类的患者，可采用。但大黄有肝毒性，宜慎用。
  7. 芍药甘草汤：由白芍和甘草组成，有缓解疼痛的作用。
  8. 鳖甲煎丸：由鳖甲、桃仁、牡丹皮、白芍、赤芍、凌霄花、地鳖虫、厚朴、半夏、射干、葶苈子、瞿麦、石韦、人参、阿胶、桂枝、干姜、黄芩、柴胡、硝石、蜂房、芒硝等组成，功效为软坚散结，抗癌消肿，主治胁下硬块。
  9. 西黄丸：由麝香（现可用人工麝香）、牛黄（现可用人工牛黄）、乳香、没药等组成，功效为清热解毒、抗癌消肿，主治癌肿。
  10. 加味消瘰丸：由玄参、浙贝母、生牡蛎、三棱、莪术等组成，功效为消痰散结、抗癌消肿。

以上方剂的联合使用，基本可形成一张既对胆道肿瘤（胆囊癌和胆管癌）的临床症状有针对性的缓解作用，又可适度抑制胆囊癌和胆管癌的进展的大复方，在此方基础上进行加减，即可实现多靶点抗癌的治疗目的。

• 相关可用单药

斑蝥：有明确的抗癌作用，但不宜直接使用原药材，因其毒性太大，可考虑使用去甲斑蝥素片代替。

野柿根：有利水退黄的作用，民间亦用其治疗肝胆系统的癌症，宜用。

仙鹤草：有止血止痢、利胆退黄、扶正补虚、抗癌消肿的作用，宜用。

凤尾草：有清热消肿、止血止痛、利湿退黄的作用，宜用。

青皮：有疏肝利胆、破积利气、抗肿瘤的作用，宜用。

佛手：作用同青皮而稍弱，宜用。

蟾蜍：有抗癌消肿，以毒攻毒的作用，但有毒，宜用，慎用。

山跫虫：有抗癌消肿作用，宜用。

徐长卿：常用止痛药，对癌痛有一定程度的缓解作用，宜用。

****元胡：****活血止痛药，对癌痛有一定程度的缓解作用，宜用成药元胡止痛片。

重楼：清热解毒，抗癌消肿药，宜用。

石见穿：清热解毒、抗癌消肿药，宜用。

猕猴桃根：清热解毒、抗癌消肿药，宜用。

• 常见并发症的处理

胆道肿瘤治疗除了应考虑上述的辨证论治和辨病论治外，还应考虑最常出现的并发症的处理。在患者并发症严重的阶段，应先处理其并发症，并发症缓解后，方可采用上述大复方治疗方案。

目前，我国胆囊癌和胆管癌患者的常见并发症主要是医源性并发症，如化疗引起的骨髓移植，晚期患者的癌痛、癌热等。骨髓移植可采用笔者之前公布的治疗癌症患者放化疗后骨髓抑制的方案。

有些患者还伴随其他疾病，如糖尿病、高血压、红斑狼疮等，这类患者应根据其身体状况，制定更具体的方案。

    上述方案为初步的基础方案，具体应用时，可在上述方案的基础上，根据患者的情况做适度的调整。

胆囊癌和胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，慢性胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、胆肠内瘘等为胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症等为胆囊癌的癌前病变。胆管良性肿瘤、原发硬化性胆管炎、先天性胆管囊肿、慢性胆管炎等为胆管癌的癌前病变。

胆囊癌和胆管癌这两种癌症，临床症状相似，此病发展到中晚期，可见上腹部疼痛、厌食乏力、恶心呕吐、黄疸、胁痛等症状，中医多认为此病属肝气不舒、肝胆湿热、痰气郁结等证，治疗以疏肝解郁、清热化湿、理气散结等思路为主，常用方药有柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、消瘰丸、西黄丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方斑蝥胶囊、舒肝和胃丸等。

胆道系统肿瘤恶性程度高，预后差，患者生存期多不长，但如治疗得当，也有长期存活者。本文介绍笔者治疗的一例胆囊癌和一例胆管癌患者的中西医结合治疗过程。

病例一，于某，辽宁省大连市某医院护士，女，1967年生，2018年4月27日初次找笔者就诊，就诊前已被西医确诊为胆囊癌T3N0M0期，并做过两次手术，完成化疗。舌黄腻，口苦，口干，肋不适，背部不适。身体虚弱，自汗，气短，偶尔有一过性头晕。

汤方：柴胡10g，黄芩10g，五味子10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪30g，当归10g，白术20g，防风10g，法半夏10g，片姜黄6g，僵蚕10g，蝉衣6g，茵陈15g，栀子15g，党参15g，苦参10g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，仙鹤草30g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g

中成药：西黄丸（北京同仁堂）；去甲斑蝥素片；舒肝和胃丸；并以蟾酥、麝香、马陆虫、鳖甲等做成丸剂内服。

2018年7月27日复诊（正在例假期间），近半个月感觉手术切口周围不舒服，胃脘下偶尔会绞痛，胃纳可，睡眠质量不佳，易醒。左手手臂起皮疹，晒太阳时瘙痒，无脱发现象。大便成型，无黏液便，无黑便，小便正常。舌苔黄腻，睡不好觉时舌干口苦，眼屎多，例假前乳房胀痛，近期CA125和神经元特异性烯醇化酶偏高。血脂高，偏肥胖，脉象平缓，舌苔略黄腻。

汤方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，瓜蒌18g，贝母10g，法半夏10g，胆南星6g，生牡蛎15g（先煎），山慈姑10g，蒲公英20g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，苦参10g，莪术10g，仙鹤草50g，墨旱莲15g，女贞子15g，沙苑子10g，菟丝子10g，牡丹皮10g，豆蔻仁10g，薏苡仁30g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，淮山药30g，炙甘草6g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g

中成药：加味逍遥丸（不再舌干口苦后停药）；内消散结丸；去甲斑蝥素片。因西黄丸价格太贵，经济负担重，停用。

2018年11月5日复诊，因为子宫内膜异位症，子宫腺肌症而出现出血过多现象，痛经，无白带异常，西医建议注射醋酸亮贝瑞林微球，停经。

脉弦缓，血压138/80，口略苦，半夜两三点钟和早起时口苦明显一点。胃脘隐隐不适。右侧肋下略不适。舌苔白腻，舌略有青紫现象。畏风，畏寒，肩胛骨不适。能出点汗，出汗不多。半夜偶尔出汗。大便正常，日一次，偶尔两次，基本成型，偶尔软便。小便正常。

汤方一：桂枝加葛根汤

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5个，葛根20g

汤方二：黄土汤

灶心土30g，炒白术10g，炮附子10g，阿胶10g，黄芩10g，炙甘草10g

汤方三：归脾汤加减

生黄芪30g，炒白术10g，茯苓10g，党参15g，木香10g，龙眼肉6g，当归6g，远志10g，淮山药20g，黄精10g，墨旱莲10g，女贞子10g，沙苑子10g，菟丝子10g，藤梨根20g，石韦20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g

以上三方，交替服用。

中成药基本同前。

此后因长期服用汤药影响胃口，遂改成只服用丸药，治疗思路基本同前，但是会根据患者的病情变化，每1－3个月做一些细微的调整。患者服药后三年多，情况一直良好。但2021年2月27日因突然肝功能异常，在大连医科大学附属第二医院行MRI复查（门诊号：17081100093，医嘱号：290326722）显示肝门区异常信号影肝内胆管扩张，考虑为肿瘤复发。

于是行介入治疗，介入治疗后继续用中药维持。基本还是遵循疏肝解郁、利湿退黄、理气化瘀、软坚散结的思路治疗，在柴胡疏肝散和逍遥散的基础上加减，治疗至今，情况稳定，正常生活。期间因子宫腺肌症，流血不止，曾用过多种方法，效果欠佳，后笔者建议其用过艾叶煎水坐浴，遂基本控制住。目前患者正常生活和练习郭林气功，定期复查，未见异常。

病例二：蔡某，男，河北正定人，1972年生，胆总管低分化腺癌，部分为未分化腺癌，侵及管壁全层，并侵犯胰腺，梗阻性黄疸，急性肝损伤、肝功能异常、低蛋白血症，在河北本地医院手术切除胆管，胰腺，十二指肠，肝十二指肠韧带淋巴结，肝总动脉旁淋巴结，术后胰肠吻合口持续引流量多，考虑合并胰瘘。

2019年5月13日初次求诊，诊得右脉细数虚软无力，左脉虚软无力，舌青紫，水滑且有齿痕，无苔，舌底无明显淤紫。大小便正常，小便偶尔发黄，黄疸。脸黑浊（化疗后反应），身上多处皮肤黑。患者自述从两年前开始右下腹部肝区疼痛，去医院检查未发现明显病变。近期消瘦二十斤，遂引起重视。

患者父亲68岁时因为肝癌去世，患者30年前曾有肝炎病史，已经治愈。在2019年元旦前后，因喝酒出现烧心和呕吐，呕吐物为胃内容物，大便发黑，自行在诊所就诊口服药物治疗，大便颜色恢复正常，2天后洗澡发现浑身发黄，大便呈陶土样变，去河北医科大学第二医院（病案号：2119559）就诊，发现胆管癌。胸腔、腹腔和盆腔有积液，右肺中叶条索较前缩小。现主要症状为胀气胸闷，下腹部疼痛，胸闷，憋胀，乏力。不口苦

汤方：生黄芪30g，汉防己30g，炒白术30g，茯苓30g，猪苓20g，厚朴30g，法半夏10g，党参30g，当归10g，茵陈20g，金钱草30g，海金沙30g，益母草30g，墨旱莲20g，女贞子20g，沙苑子10g，菟丝子10g，焦三仙各20g，鸡内金30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，仙鹤草30g，怀牛膝10g，车前子15g，车前草15g，柴胡10g，黄芩10g，片姜黄6g，蝉衣6g，炒僵蚕10g，炙鳖甲24g（先煎），黄精30g，薏苡仁60g，生姜7片，大枣7个（掰碎）

一付药煎药两次，分成六等份，两天内喝完。

成药：复方斑蝥胶囊；双环醇或水飞蓟宾胶囊；并以麝香、牛黄、蟾酥、水蛭、壁虎、蜈蚣、全蝎等共制成丸剂服用。

患者一家在化疗和不化疗问题上很纠结，不知如何选择为好。笔者考虑患者年轻，体力尚可，建议其回去化疗2个疗程，笔者为其做中医辅助治疗，缓解化疗的副作用。如果不耐受随时可放弃化疗，改为纯中医治疗，如果耐受，坚持完成化疗，再做中医治疗，预防肿瘤复发。

2019年10月15日复诊，初诊后患者一家听从笔者建议，回家化疗六个疗程，体重近期恢复十几斤，脸黑略有改善，偶尔胸口憋痛，化疗结束后改善很大。血红细胞偏高，右脉弦滑数有力，左脉和缓均匀，口苦口干。饮食油腻时大便不成型，日2-4次。小便不黄，睡眠尚可。

鉴于患者情况尚可，笔者遂建议其用丸剂长期服用，丸药处方在初诊的处方基础上略作改动，每隔一两个月改动几味药，这样能够长期坚持，费用也低。患者和家人接受此建议，于是一直在以上的方子的基础上，每次根据患者的症状的变化，随证加减，治疗至今，定期复查，未见复发。

胆囊癌和胆管癌恶性程度高，治疗后易复发，且复发的时间较短，患者生存期短。中西医结合治疗，西医手术和化疗抗癌，中医用保肝利胆、疏肝理气、化瘀散结、利湿退黄的药物进行巩固治疗，能显著延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

于某，大连市某医院护士，女，1967年生，2018年4月27日找笔者初诊，胆囊癌T3N0MO两次手术化疗后，乙肝。脉细弦数，舌苔黄腻，口苦，口干，肋不适，背部不适。体虚弱，自汗，气短。偶尔有一过性的头晕。

汤方：柴胡10g，黄芩10g，五味子10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪30g，当归10g，白术20g，防风10g，法半夏10g，片姜黄6g，僵蚕10g，蝉衣6g，茵陈15g，栀子15g，党参15g，苦参10g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，仙鹤草30g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g

另配合中成药西黄丸、去甲斑蝥素片、舒肝和胃丸同用，并将蟾酥、山蛩虫、蜈蚣、全蝎等虫类药制成丸剂服用。

2018年7月27日复诊（正在例假期间）

近半个月感觉手术切口周围不舒服，胃脘下偶尔会绞痛。胃纳可，睡眠质量不佳，易醒。左手手臂起皮疹，晒太阳时瘙痒，无脱发现象。

大便成型，无黏液便，无黑便，小便正常。舌苔黄腻。睡不好觉时舌干口苦。眼屎多。例假前乳房胀痛。近期复查，CA125和神经元特异性烯醇化酶偏高。血脂高，偏肥胖

脉象平缓，舌苔略呈黄腻

汤方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，瓜蒌18g，贝母10g，法半夏10g，胆南星6g，生牡蛎15g（先煎），山慈姑10g，蒲公英20g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，苦参10g，莪术10g，仙鹤草50g，墨旱莲15g，女贞子15g，沙苑子10g，菟丝子10g，牡丹皮10g，豆蔻仁10g，薏苡仁30g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，淮山药30g，炙甘草6g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g

中成药：加味逍遥丸（不再舌干口苦后停药）和去甲斑蝥素片，并将蟾酥、山蛩虫、蜈蚣、全蝎、壁虎等虫类药制成丸剂服用。

2018年10月13日复诊

脉弦缓，血压138/80，口略苦，半夜两三点钟和早起时口苦明显一点。胃脘隐隐不适。右侧肋下略不适。舌苔白腻，舌略有青紫现象。畏风，畏寒，肩胛骨不适。能出点汗，出汗不多。半夜偶尔出汗。大便正常，日一次，偶尔两次，基本成型，偶尔软便。小便正常。因为子宫内膜异位症，子宫腺肌症而出现出血过多现象，痛经，无白带异常，西医建议注射醋酸亮贝瑞林微球。

汤方一：桂枝加葛根汤（可以用日本汉方药葛根汤颗粒代）

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5个，葛根20g

汤方二：黄土汤

灶心土30g，炒白术10g，炮附子10g，阿胶10g，黄芩10g，炙甘草10g

汤方三：归脾汤加减

生黄芪30g，炒白术10g，茯苓10g，党参15g，木香10g，龙眼肉6g，当归6g，远志10g，淮山药20g，黄精10g，墨旱莲10g，女贞子10g，沙苑子10g，菟丝子10g，藤梨根20g，石韦20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g

中成药：舒肝和胃丸，并将蟾酥、山蛩虫、蜈蚣、全蝎、壁虎等虫类药制成丸剂服用。

2019年3月22日复诊。

从春节前后停止汤药，右脉弦缓硬，左脉细而和缓，舌苔略紫，其余都正常。偶尔休息不好时口苦，大便正常，喝水多时小便不黄。上次例假结束后去检查，ca125等已恢复均正常。

恐患者服用汤药时间过长伤胃，改为丸剂。按照笔者的中药复方多靶点抗癌（治疗思路和用药详见链接中的文章）的思路治疗。嘱患者继续监测Ca125，ca199，ca153，cea，AFP等指标。

2019年8月28日复诊

右脉缓滑略有弦象，左脉缓略弦，舌略有青紫色，服用了颜色较红的药，舌底有瘀紫。经过一年多的治疗，患者乙肝病毒载量已经降为正常值。

遂继续按照上次的处方思路治疗。

2019年11月25日复诊

10月23日在本地医院输完15天榄香烯，出院四天得痔疮，同时胯骨痛晚上睡觉能痛醒。一周后痔疮好了，阴道又流血了，腿疼，浑身不舒服，感觉胸闷，恶心不呕吐。左脉细缓弦，右脉细弦缓。指甲月牙不显，眼睑尚可，ca125近几个月又有升高，ca125值达到45.722（参考值0-32.68），但较八月份下降。子宫肌腺症已经好转很多。舌苔黄腻，大便成型，规律。

遵循效不更方的原则，继续按照上次的思路治疗。另嘱患者用艾叶煎水泡脚或坐浴。忌口：海鲜，河蟹，河虾，柑橘，腌制食品，油炸食品，辛辣油腻食物，火锅，烧烤，公鸡，鲤鱼，各种胀气类食物如豆类和薯类等。

此后因为疫情原因无法复诊，但是一直在坚持固定的方案治疗。2020年10月20日复诊时，患者两脉平缓，舌略呈暗紫色，薄白苔，舌底基本正常。

大便已经正常，规律，成型，每日早上一次。体力不错。子宫肌腺症控制得较好，各项化验的结果均令人满意。除右侧手术部位略有不适，余无不适。无畏寒现象。略有口干现象，但不再有口苦的现象，晚上十二点到三点舌头中间略干。

嘱患者将各种药物减少一半用量，继续服用二年半预防复发。

此患者的中医治疗，主要是手术和化疗后的辅助治疗，患者经过两次手术后，体内已无实体瘤。但是肝胆疾病的相关症状还在，乙肝病毒的载量也较高，经中医治疗后，这些症状陆续消失，乙肝病毒载量得到了控制，各种并发症也都陆续解决，生存质量得到了很大的改善。

患者本人属于经验丰富的医护人员，在服用中药治疗的同时，也在练习郭林气功，提高身体体质。胆囊癌多预后不良，虽经手术和化疗，亦非常容易复发，所以患者积极的服用中药改善自己的身体状况，控制和预防复发。取得了良好的效果。