“人参款花丸”出自《太平惠民和剂局方》，方由款冬花、人参、五味子（炒）、紫苑、桑白皮各等份组成，制法为将以上各药共研为细末，以炼蜜为赋形剂，做成鸡头米（芡实）大小的丸剂。每次服用1丸，饭后细嚼后，用淡姜汤送服。或将每丸分成四小丸，慢慢含化，每日服用2次。

人参款花丸有益气清肺、化痰止咳之功效，主治脾胃虚弱，久咳不止，咽喉满闷，咳嗽痰涎，呕逆恶心，腹胁胀满，腰背倦痛。现亦可改作汤剂煎服，汤药的剂量可用：人参3-6g，款冬花10g，紫苑10g，五味子10g，桑白皮10g。

本方中的人参大补元气，用量不宜过大，过大容易出现人参滥用综合症，若气虚兼口干舌燥者，可将人参改为西洋参，用量与人参相同。五味子益气生津、敛肺止咳；紫苑温肺散寒，化痰止咳；款冬花润肺下气，化痰止咳；桑白皮利水消肿，泻肺平喘；用生姜汤送服，是因为生姜也有化痰止咳的功效。所以综合来看，本方适合体质羸弱的久咳之人。

人参款花丸可用来缓解现代医学中的肺气肿、老年慢性支气管炎、哮喘、肺癌等疾病引起的咳嗽。如患者咳痰带血，尚可在本方基础上加白芨10-30g；有胸腔积液者，可在本方基础上加葶苈子10-30g；肺癌患者，可在本方基础上加金荞麦30g，云芝30g，鱼腥草10g，石上柏30g，地龙10g。

若患者是因为风寒或风热导致的感冒咳嗽，不宜用本方。发热患者、肺气壅实的患者均不适宜用本方。因为此类患者属实证，需要用解表祛邪（如麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤等）的方剂治疗。

刘嘉湘教授是沪上知名的中医抗癌专家，他有一张治疗肺癌的经验方“益肺消积汤”。该方组方如下：生黄芪30g，生白术12克，北沙参30克，天冬12克，石上柏、石见穿、白花蛇舌草各30克，银花、山豆根、夏枯草、海藻各15克，昆布12克，生南星30克，瓜蒌皮15克，生牡蛎30克。水煎服，每日1剂，日服2次，3个月为1疗程。

刘嘉湘教授的这张经验方是一张治疗原发性晚期非小细胞肺癌（肺鳞癌、肺腺癌等）的经验方。“益肺消积汤”的功效是益气养阴，清热解毒，软坚化痰。若阴虚者，可去黄茂、白术，加南沙参、麦冬、元参、百合、生地；气虚者去北沙参、天冬，加党参、人参、获苓；肾阳虚加补骨脂、仙灵脾、菟丝子、肉庆蓉、锁阳。

笔者近遇一患者，肺腺癌术后复发，基因检测结果显示无突变，无靶向药可用，患者对化疗又不耐受，化疗副作用很大。所以患者最后决定放弃化疗，找某中医师治疗。患者的肿瘤标志物在服用该中医师所开的中药后不降反升。患者无奈，遂放弃该中医师，自行按照刘嘉湘教授的这张经验方服药。服药后数月，肿瘤标志物竟下降了，而且有持续下降的趋势，可见此方对她个人来说是有效的。某种中医治疗方案能以西医的检查结果来评判疗效，说明这种治疗方案是经得起现代科学的检验的。

刘嘉湘教授的这张方子，组方思路很平稳，对气虚兼阴虚型的肺癌患者，既顾及其标，又兼顾其本，所以属于一张辨证施治与辨病施治相结合的方子。本方的主要思路是清热解毒，所以适合热毒型的肺癌患者。此方中的生南星在药店比较难买到，估计大多数患者若从药店配药，均只能配到炮制过的天南星。但北京的王沛教授和上海的刘嘉湘教授治癌时，用天南星科的半夏和天南星，均喜欢用生药而不喜欢用炮制品。对癌症患者来说，可能这些药的生品效果更好，更能发挥其以毒攻毒的效果。

值得一提的是，现在许多癌症患者畏惧清热解毒药如虎，言必扶阳，这种知其一而不识其二的患者大多属于性格较为偏执者。清热解毒类方剂治疗有效的癌症患者不在少数，完全没有必要非扶阳不可。我前不久接触到一个卵巢癌患者，竟因我给她推荐了西黄丸这类在她看来属于清热解毒药的方剂而对我很不满意，甚至对我进行人身攻击——此患者应存在双相情感障碍，其攻击行为属不由自主性质。

她曾自认为我高度认可李可老中医的扶阳思路，并说看到我和李可遥相呼应，说实话我撰文几乎从不提及李可。所以世上有扶阳派中医，也有扶阳派病人，有些病人是执意要吃扶阳药，而听不进别人的意见的。对于这类病人来说，刘嘉湘教授这样的经验方就很难被他们所接纳。

因为本方中的生南星毒性较大，所以煎药时应该单独将生南星多煎煮半小时左右。此外，服用此方的患者应定期检查肝肾功能，若肝功能或肾功能受到损害，应及时停用。

门冬饮子这个方子有多个出处，《症因脉治》中的门冬饮子由天门冬、麦门冬、桑白皮、枳壳、桔梗、荆芥、甘草各适量组成。用法为水煎服，功效为养阴润燥，化痰止咳，主治伤燥咳嗽，口渴唇焦，烦热引饮，吐痰不出，或痰中带有血丝，二便带血，喘急咳嗽。大便秘结可加大黄，痰多可加贝母。

《医学入门》中也有一个方子叫“门冬饮子”，他的组成为麦门冬、人参、知母各一钱，生地黄八分，茯神七分，五味子、瓜蒌仁、葛根各五分，甘草三分，竹叶7片组成。用法也是水煎服，主治“心移热于肺，膈消胸满，心烦，津燥引饮”。

此外，《伤寒大白》中也有一个门冬饮子，由麦门冬、地骨皮、知母、石膏、生地、丹皮、白芍组成，这个方子却是主治鼻衄（即流鼻血）。

本文要介绍的是《症因脉治》中的门冬饮子，此方未标注用量，临床基础用量可以如下：麦门冬10g，天门冬10g，桑白皮10g，炒枳壳3g，桔梗10g，荆芥6g，生甘草6g，大便燥结者可加大黄3－10g。

本方中麦门冬润肺养阴，天门冬清肺降火，桑白皮泻肺平喘，桔梗宣肺止咳，甘草祛痰止咳，均能止咳，且均有一定的滋阴润燥的作用；荆芥有发汗解表之功，祛风邪而治本；炒枳壳行气宽中，既能消胸中积气，又可防麦门冬和天门冬滋腻碍膈，用在此方中有画龙点睛之效。这是中医组方的精巧之处，好的中医处方中的各药相辅相成，联合使用时既能增强药效，又可减轻副作用。

这个方子可以用来缓解肺癌、肺炎、支气管炎等上呼吸道疾病患者口干舌燥和咳嗽不止的症状，部分肺癌患者有严重口干的症状（笔者临床所见，小细胞肺癌患者多见此类症状），这类患者可用本方缓解症状。

根据笔者的经验，使用本方缓解肺癌和鼻咽癌患者口渴干咳时，尚可加黄芩10g，地骨皮10g，仙鹤草30g，杏仁6g，薏苡仁30－60g。但本方只可以作为肺癌和鼻咽癌的对症处理方使用，对控制肿瘤发展的作用很有限，治疗肿瘤，还需要结合放化疗或其他抗肿瘤中药同用。

患者叶某，女，62岁，福建古田人。2022年5月24日，在福州施尔医学影像诊断中心行CT胸部平扫（检查号：M6313534）检查时发现疑似肺癌，左肺上叶上舌段见不规则状密度增浓影，范围约20mmx19mm，病灶分叶，周围见毛刺，临近斜裂受到牵拉，相应支气管截断；双肺上叶见多发结节状密度增高影，大者直径约5mm，界清；双肺门不大。纵隔未见偏移，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧胸膜未见明显增厚，双侧胸腔未见明显积液。肝右叶见斑片状钙化。诊断怀疑为肺癌可能性大。

2022年6月12日因亲友介绍，患者女儿求助于笔者。患者长期以来生活在农村，10多年前因为异物入左眼，造成眼角膜受伤，近期在福州眼科医院（住院号153259）行角膜移植术，在术前检查时无意间发现肺部可疑病灶。患者身高158cm，体重50kg。18年前因为子宫肌瘤行子宫全切术，2020年感觉乳房疼痛，彩超检查确定为乳腺结节。无高血压、高血糖等基础疾病，无传染病史。有家族肺癌病史，患者兄长肺癌术后2年去世。

家属因患者兄长之前肺癌经手术治疗，生存期并不长，不想再选择手术治疗，也不想进行穿刺活检等创伤性较大的检查。所以在其亲友的介绍下，找笔者进行纯中医治疗。患者肺部肿块位于左肺上叶，大于1公分，性状不规则，周边有毛刺，这些都倾向于恶性肿瘤，所以虽然未经穿刺活检，基本亦可确定为肺癌。笔者遂按照肺癌进行治疗。

笔者近年来对肺癌研究颇多，笔者对肺癌的研究并未遵循传统的中医辨证论治法则，而是集中于研究中药的抗癌作用，遴选对肺癌有效的中药地龙、华蟾素、燕山蛩、白及、金荞麦等多味中药组成复方，并在实践中不断的改进组方。所以笔者没有像传统中医一样对患者进行四诊，然后分阴阳寒热虚实再治疗，而是直接根据西医诊断报告用药。

这种“西医诊断，中医治疗”的模式，科学性更高，而且疗效可重复性很好。笔者此前撰写过一篇《“同病同治”治疗肺癌和肺结节患者三例》介绍过此种思路，笔者近五年来治疗有效的原发性或继发性肺癌患者，都是用同样的思路和同一个组方（虽然不断改良，但基本方变化不大）治疗成功的。

当然，尽管疗效可重复，治疗成功的案例较多，但是这种治疗方案却也并非对所有的肺癌患者都有效，有些患者尝试后也无效果。所以笔者让患者服药2－3个月后复查，如果复查结果显示有效，则继续按照这个方案用药，如复查结果显示无效，则另外寻找其他解决办法。

2022年10月4日，患者在福建古田东区医院行多层螺旋CT检查（影像号：CT20225202），结果显示之前较大的结节（20mmx19mm）已经缩小至1.5cmx1.6cm（15mmx16mm）。治疗效果明显，证明笔者的方案可行。笔者和患者家属均对治疗产生信心，决定继续原方案坚持服药半年后复查。

这种在不同肺癌患者身上多次重复出现疗效的方案证明用现代科学方法研究传统中医药抗癌的思路是可行的，尽管有效率尚有待提高，但是也已经让笔者看到曙光。癌症是一种特殊的疾病，治疗癌症的关键是寻找有效的抗癌药，这完全可以借鉴现代药理研究成果，不一定要固守传统中医的思路。

崔某，男，初诊时70岁，有数十年的抽烟史，就诊时仍然无法戒烟。2020年7月22日，其家属因为笔者曾经治疗的某个患者家属的介绍找到笔者，通过网络远程求助。

患者2020年7月21日刚从乌兰察布市中心医院出院（住院号：00244743），出院主要诊断：左肺上叶占位性病变（恶性可能性大）、纵隔及肺门淋巴结增大、颈部及锁骨上淋巴结增大、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺结节、肺大泡、肺气肿、脑梗死、颈动脉硬化、锁骨下动脉硬化、主动脉硬化、前列腺增生伴钙化、左肾囊肿。

因患者基础疾病多，家属和本地医院均不敢对患者进行创伤性检查，亦担心手术和放化疗风险。患者儿子认识笔者治疗过的当地的另一肺癌患者家属，该患者在笔者处治疗疗效尚可，经由该患者家属的介绍，患者一家决定找笔者进行纯中医治疗，只求能延缓患者病情的进展，延长患者的生存期。患者家属的心理预期很实际，笔者于是答应为患者进行中医治疗。

患者的基础疾病较多，治疗复杂，初诊后用药：玄参、浙贝母、牡蛎、三棱、莪术、乳香、没药、麝香、牛黄、三棱、莪术、白及、仙鹤草、蟾酥、马陆、金荞麦、云芝、海藻、昆布、浮海石、花蕊石、杏仁、麻黄、西洋参、麦冬、五味子、片姜黄、僵蚕、蝉蜕、蟑螂、蜣螂虫、地龙、生黄芪、丹参等。并建议其服用复方斑蝥胶囊和平消片等中成药，但患者对这些中成药耐受性均较差，服用后副作用明显，后遂放弃，专门以笔者所组处方治疗。

治疗期间，患者家属又于2020年8月24日，带患者到内蒙古医科大学附属医院做了一次CT（诊疗号：0014727978，影像号：2106630），CT检查显示患者左肺上叶纵隔旁见不规则软组织密度影，大小约50x46mm，CT值约40Hu。左肺上叶胸膜下见结节状高密度影（im34），直径约为20.5mm。双肺叶显示透过度增强，肺纹理纤细，稀疏，双肺见多个囊状透壳区。气管、支气管通畅，双肺门未见增大，纵隔居中，其内未见异常增大淋巴结影。影像诊断：考虑左肺上叶纵隔旁Ca，并左肺下叶胸膜下转移瘤，慢支、肺气肿。

因考虑到患者存在多种基础疾病，本地医生仍然不建议患者采取创伤性治疗，患者家属至此也基本放弃了对西医治疗的幻想，决定完全采取中医治疗。于是继续上次的方案，制成丸剂长期服用。

此后，基本上每隔一两个月，中药方案会略作微调，但基础方未做较大改变。患者服药后症状改善，生活正常，居住在农村老家，适度劳动。患者左肺上叶的肿瘤较大，笔者本来以为患者虽经治疗，但是也很难存活超过一年，孰料患者存活至今，状况仍然良好。

2022年5月13日患者在丰镇市医院复查CT（影像号：C14163），影像表现：胸廓对称，气管纵隔居中，双肺透亮度不均匀增高，支气管血管束清晰，走形正常，左肺上叶段胸膜下见分叶状结节灶，大小约1.9cmx1.7cmx2cm，气管、支气管清晰、双肺门不大，纵隔内见不规则肿块，最大截面大小约6.8x5cm，包绕血管与纵隔内结构不清，心脏大小未见异常，心包未见液性密度影，双侧胸膜未见增厚，双侧胸膜腔未见液性密度影。影像诊断：肺气肿、左肺上叶前端胸膜下转移瘤可能、纵隔内占位病变。

与上次的CT对比，纯中医治疗两年后，患者的病情进展非常缓慢。达到了延缓肿瘤进展，延长寿命的治疗目的，患者家属对此疗效满意，继续维持治疗。随访至2022年10月1日，患者的生存状况仍然良好。虽屡次劝说患者戒烟戒酒，但患者至今无法戒掉烟酒。

此患者的病情复杂，基础疾病多，年龄大，吸烟史长，手术和放化疗的风险均较大，遂选择中医保守治疗2年2个多月，生存期已经超出预期，而且至今仍然无胸腔积液等危险状况发生，亦未有癌痛和癌热。如无意外，此患者在短期内仍然不会有去世的危险。笔者将继续调整方案，以期取得更好的疗效，并持续随访此患者。

王某，女，河北省承德市人，75岁，2021年5月18日在河北省承德医学院附属医院检查，发现肺部有可疑病灶（CT检查号：810829），右肺上叶见斑片状影，边缘欠清晰，呈毛刺状，见穿行血管，内见空泡，病变牵扯局部胸膜，双肺见多发小结节，边缘清楚，左肺上叶（Srs3，Img23）见磨玻璃密度影，边缘模糊，直径约1.0cm，双肺门不大。肿瘤标志物癌胚抗原CEA为5.81（正常值：0.0－3.4），非小细胞肺癌相关抗原Cyfra211的值为4.06（正常值0－3.30），胃泌素释放肽前体为101.90（正常值0－68.3）。根据结节的大小、性状和肿瘤标志物，基本可以判断为肺癌。家属考虑患者年龄较大，不能承受手术和放化疗之苦，所以在中国中医科学院附属广安门中医院进行纯中医治疗一个月，病情进展，肿瘤增大一倍多，咳嗽不断，胃纳欠佳，精神萎靡。2021年6月16日，患者在承德市中心医院复查时，肺部最大结节已增大至2.8cmx2.0cm，倍增速度较快，说明恶性程度较高。患者女儿的一个熟人曾因家人肺癌求助于笔者，所以2021年7月29日，患者家属在该熟人的介绍下向笔者远程求助。笔者看完患者的资料后，决定按照此前治疗肺癌的同样思路，治疗此患者。用九转黄精膏合西黄丸加减治疗，药用麝香、蟾酥、丁香、马陆虫、地龙、白及、川芎、蜈蚣、全蝎、生黄芪、黄精、当归、薏苡仁、乳香、没药、三棱、莪术、花蕊石、金荞麦。用药半个月左右，患者咳嗽明显好转，精神状态也好了许多。患者与家人均对治疗产生了信心，此后基本在该方案的基础上，每两个月适度微调。患者生活状态良好，病情未再进展。2021年12月16日，在本地医院复查CT显示，肺部结节基本与半年前（2021年6月16日）相仿。复查结果显示治疗有效，之前快速增长的肿瘤不再有进展。所以患者和患者家属也就不再有其他的想法，愿意继续用笔者给出的方案治疗。2022年9月2日，患者因为最近咳嗽有增多的现象，请笔者通过视频远程给予一些治疗建议。视频时，患者精神状态良好，表示自己一家对这一年多的中医治疗效果很满意。因为疫情原因，也很久未再去医院复查。问诊后，笔者考虑患者近期的咳嗽是由外感引发肺心病所致（患者此前检查显示心脏肥大），于是决定给患者另开一方，先治咳嗽。药用麻杏二陈汤加味：法半夏10g，橘红10g，茯苓6g，炙甘草3g，炙麻黄3g，杏仁6g，金荞麦30g，怀牛膝10g，车前子10g，猪苓6g，薏苡仁30g，乌梅1个，生姜7片。3剂，每日一剂，水煎分二次服用。另判断患者存在肾不纳气的情况，嘱其同时服用中成药金匮肾气丸。三天后，患者家属反馈，用药后咳嗽明显好转。遂嘱再吃几付巩固疗效，并继续之前的抗癌方案。患者现在基本情况良好，患者本人和患者家属均不愿意再复查和用西医治疗。而且疫情反反复复，去医院复查也麻烦。笔者遂尊重患者一家的选择，继续原方案治疗，维持患者的生命。这是一位高龄肺癌患者，患者自确诊以来，家人一直不愿意采用创伤性较大的方法进行检查和治疗，所以医生们只能凭借临床经验，判断患者为肺癌。笔者也只能根据临床经验，指导患者用药控制病情。但就治疗的效果而言，尚属满意。对于这样的高龄患者，或许这样的选择比用副作用较大的激进方案更合适吧。当然，这个患者也属幸运型患者，所以治疗产生了一点效果。

本篇承接前三篇而来，在《肺结节常识（1）》中，笔者介绍了肺结节的一些基本知识；在《肺结节常识（2）》中，笔者介绍了良性肺结节和恶性肺结节的一些基本特征；在《肺结节常识（3）》中，笔者介绍了肺结节常见的检查与诊断方法。在本篇中，笔者将介绍确诊为肺结节后的处理措施。

被确诊为肺结节后，应该怎么办呢？这是许多人最关心的问题。

首先，我们要知道，肺结节不等于肺癌，无论是按照何种统计方法做的统计，都显示临床诊断出来的肺结节，超过90%的与肺癌无关，大多数肺结节是良性病变。所以，被确诊为肺结节后，不必有太大的压力。

当然，极少数的肺结节确实可能是早期癌变。所以，我们也不能掉以轻心。大部分肺部小结节，医生是不能判定出来它到底是什么的。详细了解患者的疾病史、生活习惯、家族遗传病史，有助于更准确的判断肺结节的性质。

比如，既往有肺部感染者，肺部的小结节就有可能是感染过后留下的疤痕。有肺结核病史者，肺部的小结节可能只是结核性结节。矽肺病患者的肺部也会有结节。这类结节就与恶性结节是两个性质。但即便如此，也无法完全排除这些患者的肺部小结节是恶性结节的可能。我们只能判断这些患者的小结节大概率上是良性结节，还是有必要每年复查一次肺部CT，观察结节的变化。

患者的生活习惯、生活环境和工作环境也是判断肺部结节属于良性还是恶性的一个参考因素，如果患者长期吸烟，生活或职业环境中长期接触石棉、砷、铍、镉、煤烟、氡气等，也就是说个人职业是与化工厂、煤矿、切割大理石等有关的，或长期住在相关场所附近的，一旦确诊为肺结节，就要高度注意，定期复查胸部CT，观察结节的变化。

一般来说，这类患者，我们建议第一年每三个月复查一次CT，此后每半年复查一次CT，随访5年，如果这期间结节大小变化不大，此后可以每年复查一次CT。如果在这期间结节被吸收，此后可以不必如此高频的随访。但鉴于其职业与肺癌有高相关性，这类人士年过四十后，每年的体检项目应该将胸部CT检查纳入其中。

如果患者家族中有肺癌患者或其他肿瘤患者，或患者本人曾患肺气肿、慢性阻塞性肺病、间质性肺炎等肺部疾病，这需要高度注意，因为这些也是肺癌的高危因素。

这类患者，一旦确诊为肺结节，不管结节的大小和结节的性状如何，都需要在第一年每三个月随访一次，此后每半年随访一次。随访5年后，如果结节被吸收，此后可不必随访，或按照常规体检的规则，每年查一次或每两年查一次胸部CT。如果结节无显著变化，则之后需要每年复查一次胸部CT。

如果患者没有以上的情况，但是结节是大于5mm的半实性结节（部分实性结节或混合型小结节），则可以被列入高危结节，每3个月复查一次CT。小于5mm的半实性肺结节，也需要每半年复查一次。每年复查，连续5年。如果患者的肺结节是多发的，也需要每3个月复查一次，每年复查，连续5年。

小于3mm的实性和磨玻璃结节，基本上都是良性的，每年复查一次即可。大于5mm的实性结节和纯磨玻璃结节，需要每半年复查一次，连续随访5年。大于10mm的肺部结节，建议用支气管镜检查与胸部CT、胸部MRI相结合，并穿刺活检或手术切除，术后进行病理检测。如果经济条件尚可，可以考虑基因检测和PET-CT检查，以确定全身其他器官有无转移，并确定是否存在能检测到的基因突变，为进一步的药物治疗提供科学依据。

以上检查，均可与肺癌的肿瘤标志物检验同步进行。如果肿瘤标志物异常，则应考虑手术切除，术后病理判断结节的性质。如确诊为肺癌的某种类型，则根据相关指南进行治疗。

原则上，普通人大于10mm的肺结节，高危人群大于8mm的肺结节，都应考虑手术切除或用消融术处理。通过术后病理来判断结节的性质，如果是恶性结节，就要参照肺癌的治疗标准进行后续的治疗。

通常，小结节是用胸腔镜下的微创手术治疗，这种手术创伤小，后遗症少，通常只需要住院一周即可出院，但是也有部分患者会有手术后疼痛等后遗症。消融术的创口更小，副作用更小，不过笔者见过部分消融术后的患者也存在严重的后遗症，长期的疼痛不适，连续多年不能缓解。

肺部小结节手术后，患者不宜再进行剧烈运动，因为术后患者的肺功能多少都会受到一定程度的影响。此后的健身运动建议采用太极拳、八段锦等动作相对柔和的运动。饮食上也宜清淡，可以适度进食高蛋白食物，但应避免辛辣刺激食物。并且术后应遵循医嘱，定期复查，以防复发。

肺部的微小结节要不要治疗，历来受到很大的争议，部分医生主张治疗，部分医生主张不治疗，定期观察即可。笔者个人认为，还是适度治疗为好。毕竟，肺部的小结节就像定时炸弹一样，随时都有恶变的可能。

对于有感染征象的患者，给予抗感染治疗，肺部结节通常会被吸收。对于难治性的肺部小结节，西医可能没有多少可用的方案，但是中药中的活血化瘀、软坚散结和化痰散结药对肺部小结节有一定的治疗效果，能将部分患者的肺部小结节消除。

在《肺结节常识（1）》中，笔者介绍了肺结节的一些概况；在《肺结节常识（2）》中，笔者介绍了良性肺结节和恶性肺结节的一些特征；在今天的这篇《肺结节常识（3）》中，笔者将介绍一下肺结节常规的检查手段。这一节是承上两节而来，所以在上两节中介绍过的许多内容，在本篇中将不再赘述，如想了解肺结节的一些基础性问题，请参阅上两篇。

与肺结节相关的常规的检查手段有哪些呢？概括地说，与肺结节相关的检查可以分为两大类：一是影像学检查，二是生物学检验。影像学检查的项目有胸部CT检查、增强CT检查、胸部核磁共振（MRI）、PET-CT检查、支气管镜检查、支气管内超声检查，其中胸部CT检查又分高剂量CT检查和低剂量CT检查；生物学检验的项目有病理检测、肿瘤标志物检验和基因检测。

我逐一介绍以上检查项目的作用和特点。

胸部CT检查是通过X线计算机层摄影（CT）对胸部进行检查的一种方法，胸部CT层面较多，每一层面结构所表现的图像不同，层面越多，结果越精确。CT设备随着科学技术的进步，也越来越先进。

如今，许多大型医院的CT设备选择的都是层面更多的薄层CT，但是也有一些落后地区的基层医院仍然在使用逐渐被淘汰的厚层CT。薄层CT能诊断出来的微小结节，厚层CT可能会漏诊。在CT被普及前，人们对胸部的检查主要是用X光检测，这种传统的检查精确度就更差，而且辐射还大，对人体有害，现基本已被淘汰。

所有的X线检查都是一种会产生核辐射的检查，对人的身体有害，所以我们在医院的X线检查室外能看到“射线有害健康”的警示牌。在做CT检测时，通常会有低剂量和高剂量两种选择，这里的剂量是指射线的剂量。高剂量的辐射是低剂量的4-5倍，对身体的害处更大，但是能够更精确的看到结节的性状，对判断结节的良恶性有一定的帮助。一般来说，经低剂量螺旋CT检测怀疑为恶性结节，可进一步用高剂量螺旋CT定性。在常规的复查中，通常都选择低剂量螺旋CT。

增强CT又称增强扫描，是CT扫描技术之一，它是一种应用血管内对比剂的扫描技术。在扫描前，需要经静脉注射含碘有机化合物（通常是60%的泛影葡胺），注射后，血液中含碘量会维持在一定水平。这样在扫描的过程中，人体器官和病灶的影像就能得到增强，显影更清晰。

通常，对高度怀疑恶性的肺结节，我们建议用增强CT以更清楚的检查结节的性状以及结节内部的血流情况。增强CT也能发现普通CT发现不了的病灶。但不管是普通CT还是增强CT，都无法100%的排除恶性肿瘤。碘过敏的患者不能做增强CT。

胸部MRI（核磁共振）也是一种常见的影响检查方式，医学上用到的核磁共振是利用其共振波普。核磁共振是磁矩不为零的原子核在外磁场作用下自旋能级发生塞曼分裂，共振吸收某一定频率的射频辐射的物理过程。核磁共振波谱学是光谱学的一个分支，其共振频率在射频波段，相应的跃迁是核自旋在核塞曼能级上的跃迁。

与CT相比，核磁共振不会对人体健康有不良影响，而且胸部MRI对血管和较大的肿块现象也较好，能够区分肿块性质，如囊性、实性、囊实性、脂肪性或血管性等。但胸部MRI的空间分辨率不如CT，对肺细微结构观察效果不如CT，对直径在10mm以下的结节，其敏感度不如CT。因此，微小的肺结节一般不采用MRI检查，只有大于1cm的肺结节才有用MRI的必要。

PET-CT是应用正电子发射放射性核素18 F标记的葡萄糖类似物（18F-FDG）进行显象的新的成像技术，检查前也需要向人体血液里注射放射性物质。这些放射性物质在身体里随着血液循环到达全身的各个部位，如果身体里面有肿瘤，这些放射性物质就会在肿瘤的部位进行积聚，形成比较高的浓度，从而通过影像的显示表现出来。

通常，在PET-CT报告中会报告FDG摄取值，恶性肿瘤的FDG摄取值比良性肿瘤和正常组织的高，FDG摄取值超过2.5的病灶为恶性肿瘤的概率较大。

和普通CT一样，PET-CT也存在对人体有害的辐射，而且价格昂贵。PET/CT对肺小结节的诊断价值有限，很难显示直径为10mm以下的肺小结节。但对10mm以上的肺结节的敏感性和特异性则分别可以达到96.8%和77.8%。而且PET-CT还能诊断出全身有无转移病灶。所以对10mm以下的肺小结节，不宜采用PET-CT检查。对10mm以上的肺实性结节或混合型肺磨玻璃结节，则可以考虑用PET- CT检查，以确定结节的性质。

但PET-CT对肺恶性结节的诊断准确率也不是100%，所以PET-CT同样可能发生误诊和漏诊。18-FDG也并非肿瘤的特异性显影剂，结核、肉芽肿性疾病、组织胞浆菌病的18-FDG也可能偏高。所以PET-CT报告的阳性患者也不一定是恶性结节，同时PET-CT报告的阴性患者也不能完全排除肺癌。

支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变的一种检查方式，还可以根据病变进行相应的支气管镜下治疗。

支气管镜在广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检（Transbronchial Needle Aspiration, TBNA）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目。

所有诊断不明确的肺结节都可以考虑支气管镜检查，但是对于10mm以下的结节，支气管镜检查阳性率较低。而且10mm以下的大多数肺结节都属于良性结节，用低剂量CT定期复查即可，没有进行支管镜检查的必要。

支气管镜内超声检查（EBUS）是指在支气管镜内置入超声探头，从而获得气管和支气管外周组织结构的超声断层扫描的一种检查方法。支气管镜内超声检查又分凸式超声支气管镜（CP-EBUS）和径向超声支气管镜（RP-EBUS）。

前者是将超声探头置于支管镜前端形成一体化的搭载超声探头的超声光纤支气管镜，主要用于中央型病变如肺癌的淋巴结转移分期，也可用来诊断肺内肿瘤，不明原因的肺门、纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等。

后者是将超声探头置于特殊鞘管内，径向超声支气管镜能对支气管腔进行360度的扫描，多用于肺外周病变，肺小结节主要采用这种径向超声支气管镜来诊断。在诊断的过程中，还可以通过支气管镜送入活检钳和细胞刷得到标本，进行病理检测，以确定结节属于良性还是恶性。

以上为肺结节常用的影响检测手段，笔者再介绍一下与肺结节密切相关的常规生物学检验手段。

首先，最为重要的就是病理检测。病理检测是在病灶中取出部分组织，通过肉眼观察其形状，通过显微镜观察其细胞的特性的检验方法，这是确诊癌症的金标准。原则上说，未经病理检测的所有病灶都不能确定为癌症，尽管医生可以用经验来判断某些影像报告中的肿瘤是恶性还是良性，但那终究并非100%的准确，真正要确诊癌症，是需要进行病理检测的。病理检测还能确定癌变的性质和类型，为后续治疗提供重要的依据。

我们在上文中实际上已经提到过，在做径向超声气管镜时，可以送入活检钳和细胞刷得到标本，进行病理检测。这是一种病理检测的方法，但是通常更为常用的是在CT引导下进行肺结节穿刺活检。

但活检也有禁忌症，凝血功能较差，心脏、肝、肾脏衰竭的患者最好不要做穿刺检查，严重肺气肿、肺大泡的患者也要慎做穿刺检查。神志不清，不能完全配合的患者最好不要做穿刺检查，这包括精神疾病患者、神经系统病变不能自控者、剧烈咳嗽不能控制者，他们在活检的过程中都可能发生严重意外。

除了以上的活检方式外，还有手术活检。一般来说，手术活检的准确率更高，基本上可以达到100%。穿刺活检和支气管镜活检的阳性率只能达到90%，也就是说存在漏诊的可能。

肿瘤标志物检测是另一种生物学检验方式，但这种检验方法的灵敏性和特异性都有限。也就是说，肿瘤标志物阳性者不一定是癌症，而肿瘤标志物阴性者也不一定不是癌症。肿瘤标志物只是有助于判断肺结节患者属恶性的可能性的大小，并不能准确的诊断患者是良性还是恶性。临床上，肿瘤标志物更多的是用于肺癌治疗后疗效的动态观察。

通常与肺癌相关的肿瘤标志物包括神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞抗原（SCC-Ag）、细胞角蛋白19片段（CYFRA-211）等。

基因检测是近年来新兴的一种肺癌精准治疗的检测手段，人体发生癌变前就已经发生了多种基因异常，这些异常往往先于临床症状出现，肺癌的基因检测查的是肺癌的分子标志物。通过检查相关基因位点是否存在突变，的确有助于判断某些患者肺结节的性质。但是目前基因检测技术还不完善，约2/3的肺腺癌病人和大部分肺鳞癌、小细胞肺癌病人都不存在已知的基因突变。所以基因检测也不能准确的判断肺结节是良性还是恶性。

那么，如果我们在体检或因为其他疾病做检查时，意外的发现自己的肺部有结节后，该如何选择以上的检查项目呢？这些检查又需要多久做一次呢？这首先就要看我们的结节分级情况，绝大多数中危或低危肺结节，只需要定期进行低剂量CT检查，观察结节形状和大小的变化即可。但高危肺结节就不一样。在下一节中，笔者将详细介绍不同的肺结节患者，该如何选择检查项目和检查频次。

在上一节《肺结节常识1》中，笔者介绍了肺结节的一些基本常识，并提到肺结节有三种类型：实性结节、部分实性结节、磨玻璃密度结节（ground glass nodule，GGN，即常说的磨玻璃结节或磨玻璃影）。

磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围实质略增加；实性结节是指结节内全部是软组织密度的结节，密度均匀；部分实性结节是指结节内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

在以上三种结节中，部分实性结节（部分医生会告知患者为混合性结节）的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节，实性结节的恶性概率最低。既往检查出来的磨玻璃结节如果在后续的随访中，发现正在转变为部分实性结节（半实性结节，也有人将之称之为混合性磨玻璃结节，报告单上也可能写成mGGN。相应的，密度均匀一致的像磨砂玻璃一样的磨玻璃结节是纯磨玻璃结节），则高度怀疑该结节为癌变组织，需要进一步的检查以确定其性质。如果确诊为肺癌，则需要依据肺癌的治疗原则，尽早治疗。

有少部分肺腺癌就是经过磨玻璃影（多为不典型腺瘤样病变）向纯磨玻璃结节（多为原位癌），再到混合性磨玻璃结节（多为微浸润腺癌），再到肺实性小结节（多为浸润腺癌）转变的。所以如果在体检中检查出具有以上特征，而又合并其他肺癌高危因素（如有家族肿瘤病史、从事与肺癌相关的高危职业、有抽烟史、肿瘤标志物升高等），则需要进一步行支气管镜、PET/CT等检查，必要时行CT辅助下的肺结节穿刺检查，确定结节性质。

肺小结节是否恶性与结节所在的位置也有关，分布在两肺上叶的肺小结节恶性程度更高，最终诊断为肺癌的可能性更大。肺小结节越大，恶性程度也越高。肺微小结节（直径小于等于5mm）良性居多，其中直径在3mm以内的实性结节绝大部分是良性的。直径大于5mm的肺结节恶性程度较肺微小结节为高。直径大于10mm的肺结节，则基本上都属于中/高危结节，需要定期复查，观察结节大小和形状的变化。直径大于20mm的肺结节，大多为恶性结节。

结节是否恶性，也可以从结节的形状中得到基本的判断。一般恶性结节具有以下特征：分叶征（结节外形不整齐，局部突出呈分叶状）、毛刺征（结节边缘小刺状突起，呈细线状，有的密集似毛刷状）、锯齿征（结节边缘的小刺状或小三角形突起呈锯齿状）、空泡征和空洞（结节内有空气氧低密度影，多见于早期肺癌）、支气管充气征（结节内有细条状空气密度影）、胸膜凹陷征（病灶周围胸膜向病灶凹陷）、血管集束征（病灶血供丰富，为病灶供血的血管增多）。

要想鉴别结节的形状，通常需要高剂量薄层CT检查，但多数体检采用的都是低剂量CT检查，有些医院的设备陈旧，用的是旧厚层CT，诊断准确率就更差，所以常规体检容易漏诊。这就是为什么有些肺癌患者说自己每年做体检，但是却都没能及时发现肺部的早期癌变的原因。

但上述特征只是恶性可能性更大，却并非出现上述特征的肺结节均为恶性结节，如有些良性结节周边也会有血流供应，这可能是正常的肺内血管。在上一节中，笔者已经提到过，要想准确诊断结节是良性还是恶性，最可靠的是穿刺活检或手术活检。只是通常中低危的肺结节没有必要进行活检，而是可以通过低剂量CT定期复查，观察结节的变化。

在下一节中，笔者将介绍肺结节的常规观察和检查方式。

随着薄层CT扫描技术的普及，越来越多的人在体检时被查出肺部有单发或多发的小结节。有统计数据显示，主动筛查的成年人群中，有约40%的人的体检报告上会报告出肺部小结节。但只有约3.6%的肺部小结节是恶性的（亦即我们常说的肺癌），绝大多数肺结节都是良性的。

另外，也有统计数据显示，在所有人群中，约有0.7%的人肺部有结节，其中恶性比例为7%－8%。所以，肺结节是一种非常普遍的问题，但其中只有少数肺结节为恶性，绝大多数临床诊断的肺结节均为良性。

不过由于我国目前肺癌高发，每年新增上百万肺癌患者，而肺癌的死亡率又是各种癌症中最高的。所以许多人在体检中发现肺部有小结节后都会忐忑不安，咨询医生，如何处理。我在日常工作中接到大量的关于肺结节的咨询，今特撰文介绍一下肺结节的常识。

首先，肺结节不等于肺癌。感染性肉芽肿（细菌性、结核性、真菌性）、肺内淋巴结、炎症局灶性肺纤维化、不典型腺瘤样增生、肺出血、矽肺、粟粒性肺结核、错构瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、硬化性血管瘤等均可能在肺部形成小结节。这些结节就属于良性的肺结节，不需要当作肺癌来处理。

通常，鉴别肺结节是良性还是恶性的最好办法是病理检查，通过穿刺确定肺结节属于良性还是恶性，准确率可达到90%；通过手术确定肺结节属于良性还是恶性，准确率基本上可以达到100%。但穿刺和手术都有一定的创伤性，所以并非所有的查出肺结节者需要这样来鉴别。

医生会根据患者结节所在的位置，结节的大小、形状以及性质来将肺结节分为低危、中危及高危三种类型，对不同类型的肺结节患者采取不同的管理办法。低危患者每年复查一次CT，连续观察三年；中危患者三个月、六个月、一年内各查一次，此后每年复查一次CT，连续观察三年；高危患者则需要穿刺或手术做病理检测，确定结节性质，如为恶性，需要尽快治疗。

在观察期间，一般按照结节体积倍增时间（VDT）来区分良性和恶性肺结节，恶性肺结节的体积倍增时间一般为30－400天。也就是说在30－400天内，多数恶性肺结节的体积会增加一倍或以上。如果一个患者肺部的小结节在不到30天内就增加一倍或以上，则更有可能是感染性的良性结节；如果一个患者的肺结节持续观察400天，变化不大，则一般为良性结节。400天变化不大的结节，以后就可以定期观察，不必急于处理。但这种观察时间可能是终生性的，因为部分良性结节也有恶变的可能，也有部分良性肺结节会在观察期间自动消失，这样的患者就不必终生观察。

对于微小结节患者来说，即便是恶性的，在观察期间，肺结节发展的速度也并不快，观察3个月、六个月和一年后，如果确定是恶性的可能性大，再做医疗处置，患者的预后和观察前基本没有区别。所以，如果我们在体检中查出肺部有微小结节，被医生告知需要观察，就可以耐心观察，不必急着处理。也不必频繁的做CT检查，因为CT射线对身体有害。

当然，如果患者有肿瘤家族病史，家系中有肿瘤类疾病先证者（即家系成员中有肿瘤病患者），或患者有长期吸烟史（尤其是从20岁前就吸烟者），或从事与肺癌相关的高危职业（如大理石切割、矿工、厨师等），在查出肺结节后，就需要高度注意。这些患者可以采取一定的治疗，如有感染性因素，则采用抗感染药，观察肺结节大小会否变化。如无感染性因素，可以适度对症治疗，也可以不予治疗，定期观察。

肺结节的形状与性质各不相同，通常来说有三种：半实性结节、磨玻璃影结节、实性结节。其中，半实性结节为恶性结节的可能性最大，磨玻璃影次之，实性小结节为恶性结节的可能性最小。但是，这并非说实性小结节就一定不会是恶性的。还需结合其他因素来确定肺结节的危险性。

（未完待续）