上海龙华医院刘嘉湘教授是中医抗癌的名家，他曾经治疗过一例肺癌脑转移患者，用的是清朝名医王清任创制的补阳还五汤加味，取得了较好的疗效。

舒某，男，73岁。 患者自1981年10月起常有左侧肢体抽搐伴短暂意识消失，小便失禁，口眼歪斜。1982年2月在某医院CT扫描显示，颞区有范围较大的低密度影，压迫脑室系统向左移位，增强后见顶区有一个高密度阴影，内有囊腔。结论：右顶区占位性病变，恶性肿瘤可能（转移？）。

患者于1982年2月18日到龙华医院找刘嘉湘教授初诊，就诊时左下肢跛行，左手有时抽搐，抬举受限，脉细软，苔薄滑腻，舌质淡红，舌体胖。刘嘉湘教授判断患者证属中气虚弱，痰瘀互结，清阳受扰，络脉痹阻。拟以益气化瘀，软坚消肿法治疗。

初诊处方如下：生黄芪30g，当归9g，赤芍12g，白芍12g，瓜蒌皮15g，王不留行15g，夏枯草15g，海藻15g，生牡蛎30g，生南星30g，蛇六谷30g（先煎），蜂房12g，　白芷12g，补骨脂12g，薜荔果15g。 9剂，另以该院制剂7011药水口服。

患者服完上药后，各种症状都有减轻，但夜尿较频，刘嘉湘教授于是在原方加菟丝子30g以改善尿频的症状。患者在二诊时拍摄胸片，发现左肺门旁有一较大阴影，密度较深，边缘清楚，但不光滑。西医诊断为左肺癌颅内转移。

患者服上药年余后，抽搐明显减少，可自行步行一千多米，食欲改善。1982年12月16日患者在某医院做脑电图检查，显示两半球明显不对称，右侧慢于左侧，有大量δ波，以右中央区后颞部明显。1983年12月3日来诊时，诉行走如常人，左手能抬举到头上。脉细，苔薄，舌质淡红伴有齿印。

再拟补阳还五汤加味。

处方：生黄芪60g，当归9g，白芍12g，王不留行15g，川芎9g，地龙30g，蜂房12g，七叶一枝花15g，鬼箭羽15g，菟丝子30g，锁阳15g，薛荔果30g，炮山甲12g，白蒺藜15g，白芷12g。

1984年10月9日家属代诉：患者服药后，面色红润，体力明显改善，现可打25分钟太极拳。随访3年10个月，患者身体状况依然良好。

刘嘉湘教授是按照清代王清任在《医林改错》中治疗“偏枯”（即现代医学所说的偏瘫）的思路来组方的。王清任是中医治疗“血证”的大家，最擅长用益气和活血化瘀法治疗疾病，他创制的“补阳还五汤”是中医治疗偏瘫的名方。

但一般来说，补阳还五汤是用来治疗中风后遗症的，此方对缺血性脑梗的疗效显著。只是中风后遗症和脑部肿瘤造成的临床症状很相似，病人都以单侧肢体瘫痪废用为典型症状，所以根据中医异病同治的原则，也可以用补阳还五汤缓解患者的临床症状。

补阳还五汤的原方组成为：黄芪4两（120g），当归尾2钱（6g），赤芍2钱（6g），地龙2钱（6g），川芎2钱（6g），红花2钱（6g），桃仁2钱（6g）。

王清任用黄芪的量很大，刘嘉湘教授取法王清任，但并不拘泥于王氏的原方，在药物组成和药量上都做了一些调整。他以补阳还五汤为基础方，减红花和桃仁，加了一些有软坚散结、抗癌消肿、以毒攻毒作用的中药以抗癌消肿，这可以说是一种辨证施治和辨病施治相结合的思路，这样的组方思路既汲取了传统中医的智慧，又借鉴了现代中药药理学研究的成果，值得借鉴。

只要我们活着，我们的呼吸道就无时无刻不在与外界进行气体交换。每天，我们大概需要从外界呼入10000升空气，这些空气中有我们人体需要的氧气，也有大量对人体不利的有害物质。但我们的呼吸系统在漫长的进化过程中，发展出了一套完整的保护系统，有效地帮助我们抵御了外界有害物质的侵害。

在这套保护系统中，遍布我们呼吸道表层的假复层柱状纤毛上皮组织居功至伟。假复层柱状纤毛上皮组织由柱状细胞、杯状细胞和锥形细胞，其中柱状上皮细胞的游离面具有可以定向摆动的纤毛，杯状细胞可以分泌黏液。当空气中的有害物质进入到我们的呼吸道时，杯状细胞分泌的黏液会将其包围住，柱状细胞游离面的纤毛可以通过定向摆动将这些有害物质从我们的身体内清除出去，我们咳出的痰液就是这样产生的，痰液是黏液包裹着的有害成分。

吸烟者的呼吸道的假复层柱状纤毛上皮会遭到尼古丁等有害物质的破坏，纤毛逐渐消失，杯状细胞也不能继续发挥作用。人体有自动适应环境变化的功能，这些有害物质破坏我们的呼吸道的时候，假复层柱状纤毛上皮无法阻挡有害物质的时候，位于上皮组织基底部的未分化细胞便会分化出一种新的有保护作用的复层扁平上皮细胞来。

复层扁平上皮细胞的形状像鱼的鳞片，所以又叫鳞状细胞，它是我们上皮组织的各种细胞中，最耐磨的一种，因为其表面有桥粒这种结构。通常，这种上皮组织只出现在我们的皮肤、食管、口腔、直肠末端等部位的腔面。因为这些腔面可能会频繁地与较硬的物质发生摩擦，所以需要这种耐摩擦的上皮来保护。

人体在自然界中经历了亿万年的进化，身体的每个部位分布什么样的细胞是基本固定了的。一旦我们的某个器官或组织里的一种细胞被另一种细胞代替，就意味着此处发生了变异。变异会导致病理性的增生，这种增生组织就是我们常说的肿瘤，它脱离了人体自然生长的规律，所以它的生长过程是不受控制的。当其向周边不断蔓延时，便会形成转移性的肿瘤。最终，这些肿瘤会导致其他组织和器官的功能被破坏，无法发挥正常的功能，从而导致死亡。

这个过程就是吸烟者肺部癌变的过程，病理学中将肺部的假复层纤毛柱状上皮细胞消失，原有的上皮组织被复层扁平上皮组织替代的这个过程称为化生。因为其本质是出现了外号为鳞状细胞的复层扁平上皮细胞，所以由其诱发的肺癌被称为肺鳞癌。大多数吸烟者最后所患的是肺鳞癌，这种癌症完全是可以预防的。只要禁烟，我们罹患这种癌症的概率就会小许多。

吸烟不但会导致肺癌，也会因为破坏了呼吸道的假复层柱状纤毛上皮，导致呼吸道“自我净化”能力减弱，而诱发一系列的呼吸道慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿等。

患者李某，男，56岁，1995年11月24日初次就诊于刘亚娴教授。

主诉及病史：因患肺癌而行放疗，放疗前即间断咳血，放疗后咳嗽频作，咳吐不爽伴咳血胸痛、咽干、乏力、纳差，用西药治疗效果不明显。遂就诊于刘亚娴教授。就诊时患者咳嗽频作，咳痰不爽，咳血时作，胸痛乏力，口干纳差，神疲气短，面色晦暗，时有午后低热，脉细，舌淡红，苔薄白。

刘亚娴教授辨证认为患者属于痰瘀阻滞，气逆络伤，拟以化痰行血，降逆宁络之法治疗。初诊处方：茜草10g，紫草10g，桃仁10g，生薏苡仁15g，知母10g，浙贝母10g，降香10g，芦根10g，紫菀10g，山药15g，地骨皮10g。水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。

患者11月26日反馈，服药2剂后，咳血次数已减少。刘教授遵效不更方的古训，嘱患者再服用5剂。至12月3日，患者服用上方已经5日，已连续2日未见咳血，还在继续放疗。但仍然存在午后低热、气短乏力的症状，于是嘱其在初诊处方基础上加天花粉15g，蒲公英10g，继续服用2周。服药后患者各种症状皆有好转，未再咳血。随访至1996年1月底，一般情况改善，症状未反复。

此则医案中的患者采用的是中西医结合之法治疗，患者在放疗前即已咳血，放疗未能减轻其症状，西医内科治疗亦无效，故需要中西医结合。刘亚娴教授的处方精简有效，减轻了患者的临床症状，使患者的放疗能够得以继续进行，充分的发挥了中西医各自的优势，提升了患者治疗成功的概率，这有积极的意义。

本案中的患者，咽干、乏力、胸痛、纳差、低热、频繁咳嗽且不能正常咳痰，这一系列的症状既是癌症带来的，也有放疗的副作用，属于肺癌患者治疗过程中常见的问题。刘教授此方，以茜草、紫草止血，以桃仁活血，以降香理气，以薏苡仁抗癌渗湿，以知母、地骨皮和芦根清肺热，以浙贝母消痰散结兼抗癌，以紫菀止咳，兼以山药扶正固本，后又加天花粉和蒲公英以加大清热的力度。总体看来，组方思路守正平稳，但疗效很好，说明其用药恰到好处。

中西医结合治疗癌症时，把握好用药分寸是关键。放化疗和手术的副作用都很大，中医介入到这样的患者的治疗中，要小心谨慎地评估患者的用药风险。尽量不要同时服用太多的有毒副作用的抗癌中药，以免患者的副作用产生叠加效应，身体不堪承受。也应避免大补滥补，因滥补易促进肿瘤进展。刘教授治疗的过程中，遵循了这样的一些原则，方简而药亦平和，有效经济又安全，这是值得我们学习的。

张家鹏（1925-1992）系中国中医研究院（现中国中医科学院）研究员，曾师从冉雪峰、岳美中、赵锡武等中医名家。他临床四十余年，擅长治疗多种疑难杂症。其用药精简有效，颇具特色。他也是《中华人民共和国药典》、《中医内科学简编》、《中医常见疾病验方手册》等书籍的编委人员。

1988年6月3日，张教授曾接诊一位肺腺癌胸腔积液患者，该患者张某经张教授以小方剂治疗后，效果显著。患者5个月前因为气急息促、心悸及微咳少痰，去医院就诊，确诊为肺腺癌。并因为胸腔积液过多而住院，但治疗后胸水并未消退。面诊前2个月，患者每隔7-10天抽取胸水一次，每次500-1100ml，抽后不久即复发。患者希望试试用中医的方法治疗其胸水，遂就诊于张教授。

初诊时患者胸胁胀满疼痛，小便不利，祛寒肢冷，舌体胖大，苔白，脉沉弦，一派肾阳衰弱的迹象。张教授拟以温阳逐饮的治则治疗。

初诊处方如下：制附子10g，白芍12g，茯苓10g，炒白术10g，全瓜蒌20g，姜半夏10g，葶苈子15g，生姜10g，大枣10枚（掰碎）。10剂，水煎服。

患者服药后症状改善，遂又自行加了4剂，连续服药14剂后才复诊。这次半个月才抽水一次，抽水量450ml，小便量增多，各种症状都减轻了。张教授遵效不更方的古训，只在上方基础上加陈皮10g，让患者继续服用。半年后随访得知，患者从那以后一直没再抽液，体力恢复，已经能够从事一般家务，西医复查，胸腔积液已经消除。

张教授的处方用药少，但是组方精巧。他的这张方剂中含有真武汤、葶苈大枣泻肺汤和瓜蒌薤白半夏汤三张经方，这些方剂都是汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂。真武汤温阳化饮，葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，瓜蒌薤白半夏汤宽胸消痞，三方合用，辨证施治与辨病施治相结合，标本兼治，完美的解决了患者的问题。用药不多而效果显著，充分展示了经方的魅力。

需要注意的是，按照中医的十八反和十九畏理论，半夏和附子是不能同时使用的。但是十八反和十九畏并不科学，而是金元时期的一些医家穿凿附会的一些用药禁忌。比如附子、乌头和半夏、白蔹这些之所以会构成十八反，竟是因为前者是黑色的，后者是白色的，古人认为黑白不能共用，这种用药禁忌颇为荒唐。汉代张仲景就将附子和半夏同用，现代药理实验也显示附子和半夏同用并无致命的剧毒，所以这样的用药禁忌与迷信无异。张教授不受这种迂腐的观念影响，反倒有较好的疗效。

但是能否这样用也要因人而异，如果有些患者在意这一点，我们在临床上能避开就要避开，这样可以规避不少不必要的医疗纠纷。

患者王某，男性，1951年出生，湖北省宜昌市人。

2020年9月29日，患者在宜昌本地医院检查，发现左肺上叶团块，大小约2.2cm x 1.8cm，纵膈内肿大淋巴结，另有陈旧性肺结核和轻微肺气肿。该院诊断其为恶性肿瘤，患者在该院住院治疗，但患者排斥西医治疗，希望用中医治疗。

当时正值疫情期间，住院颇为麻烦，患者希望纯中医治疗，笔者建议其按照拙文《我用中医大复方多靶点广谱抗癌的实践经验介绍》一文中的治疗思路，用多达一百多味的大复方（具体用药见《我用中医大复方多靶点广谱抗癌的实践经验介绍》一文）治疗，以提高成功率。同时让患者每隔三个月复查一次，以观察治疗效果，确定治疗方向。

患者及其家属接受了这一方案，从2020年9月30日用药至2021年3月18日，再次在宜昌本地医院复查，发现左肺上叶的病灶增大至2.8cm x 1.9cm. 虽然这三个半月，患者的肿瘤进展的幅度很小，但笔者和患者家属对此治疗效果都不甚满意，所以决定调整用药方案。药用五倍子、地龙、山蛩虫、蟾酥、三棱、莪术、生黄芪、薏苡仁、当归、黄精、金荞麦、乳香、没药、麝香等对肺部肿瘤有一定效果的中药，进行专病专治。

患者按照调整后的方案服药至2021年7月16日，临床症状消失，再次在本地的体检中心检查，肺部的病灶已经查不出来了。笔者甚为怀疑是不是患者家属拿错了报告，但再三与患者家属核对，其检查结果仍然显示患者已经处于无瘤状态。

患者家属问笔者下一步该如何处理，笔者认为肺癌不会那么快就彻底痊愈，要求患者继续治疗一段时间以巩固疗效。本地医生则是怀疑患者此前的检查结果可能为误诊，因为他们不相信中药可以把肿瘤彻底消除，尤其是在这么短的时间内。大概是受这种观点的影响，患者也觉得自己没有继续治疗的必要了，遂停止中医治疗。

停止治疗后患者一直生活状态良好，直到2025年6月11日，患者家属再度联系笔者。告知此次患者因为突然失音而在本地医院检查，检查结果显示左肺上叶尖段有一个5.9cm x 3.3cm的肿块，两肺多发结节钙化灶。患者家属希望笔者再次给他们提供一些治疗意见。

这个患者如果后续没有复发，可能他的情况就永远都会被认为是误诊，而非中药将其肿瘤一度消除掉了，甚至笔者自己都会怀疑患者此前的检查报告是误诊。但经过这次复发后，我们都意识到了当初是被一种对中医不能消除肿瘤的偏见所蒙蔽，出现了误判。若此患者那次肿瘤消除后，继续做一段时间的巩固治疗，或每年定期服用一段时间的中药预防复发，或许此次就不会复发。

其实像这个患者这种情况在现实中并不少见，部分癌症患者经中医治疗，肿瘤缩小甚至消失后，一些西医会认为患者并非治疗有效，而是之前出现了误诊。我们也一直拿不出确切的案例来反驳这种充满了偏见的说法，笔者介绍的这个案例就非常典型，足以反驳中药对肿瘤无效的观点。

如果某个患者经中医治疗有效，我们就给他们扣上误诊的帽子，不肯承认中医的效果，这对患者本人会造成很负面的影响。这样的做法不尊重客观事实，必定会误导患者，让他们在康复的路上吃亏。就像本文中的这个患者就令人很惋惜，倘若此患者此前未曾中断治疗，继续巩固治疗了一段时间，那么他的无瘤生存期肯定就不止这四五年的时光了。

随着我国国民越来越重视健康体检，肺结节检出率较以前有了显著上升，许多人检查出肺结节后，内心恐慌，那些身边有癌症患者的人或本已确诊为其他癌症的患者更是如此。

但实际上，检查出肺结节并不等于就是查出了肺癌或发生了肺转移。虽然我国每年新增的肺癌患者多达70多万，但根据我国卫健委统计，在我国各医疗机构中检测出来的肺结节中，超过93%的肺结节最终被确定为良性结节，所以大多数人在医疗机构中查出的肺结节很大概率都是良性的。

笔者之前曾经就肺结节专门撰写了几篇文章介绍肺结节的各种常识性问题，可见拙文《肺结节常识1》、《肺结节常识2》、《肺结节常识3》和《肺结节常识4》。在那四篇长文中，笔者将肺结节的有关知识介绍得很完全，本文不再赘述。

查出肺结节后该怎么办？这是我在日常中被问得最多的问题之一。我国国务院和卫健委、中华医学会等权威部门发布过专门的指南性文件。这些指南性文件中最重要，对普通人最有价值的有：《肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》和《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》，建议各位存在肺结节问题的人认真阅读这两份指南。

这些指南是由我国最有经验的临床医生和科研工作者根据我国肺结节临床数据编写出来的，它比其他国家发布的类似指南更适合我国居民。这些指南定期更新，以后或许有更新版。

根据《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》，年龄≥40岁且符合以下任意一项条件者，为肺癌高风险人群，建议每年进行一次低剂量螺旋CT检查：

吸烟指数≥400年支；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢阻肺病、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者；曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其是一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）家族史。

所以如果您具有以上高危因素，可每年复查胸部的低剂量螺旋CT，观察结节的变化。恶性结节倍增时间为30-400天左右。若为实性肺结节，且随访时间超过2年未见生长，通常考虑为良性结节；若为磨玻璃结节，随访时间应大于2年。

短期内（如数日或一月内）快速增大的结节，多不考虑肿瘤。但是若随访过程中出现直径增大且倍增时间符合肿瘤生长规律、病灶增大或虽稳定但伴有新出现的实性成分、病灶缩小但伴随实性成分的出现或增加、血管生成特征符合恶性肺结节的典型模式、出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征等形态学异常，则高度怀疑其恶性可能。

良性肺结节只需要定期随访观察，无需治疗；性质不明的结节，需制定详细的评估和随访计划。一般而言，直径不超过5mm的结节只需进行年度随访即可，而对于较大或具有可疑特征的结节，则可能需要缩短随访间隔，每3个月或6个月复查一次，具体由医生根据患者的情况确定。

肿瘤患者肺部出现结节也不一定是转移病灶，可遵循以上原则进行风险分类管理，定期复查。人体存在许多良性结节，尤其是年龄超过40岁的人，因为种种原因（比如感染或免疫问题等），身体内可能会出现许多良性结节，这些结节都不应被当做恶性结节对待。

对结节操之过急的处理，有时会造成不必要的悲剧。笔者曾接触到新疆某地的一例老年肺癌患者，脑部有一微小结节，该患者中年时曾有过脑出血病史，结节灶连续观察多年未变化，此类结节多属陈旧性的良性结节。但该患者因为存在头晕问题，竟在本地医院被稀里糊涂地做了脑部的放射治疗，治疗后不久不幸离世，这就是典型的因为对结节过度恐惧而带来的破坏性治疗。

还有些人畏惧低螺旋CT的核辐射，不敢定期复查。实际上，低螺旋CT没那么可怕，患者可参阅《中国肺癌低剂量CT筛查指南（目前最新的为2023版）》进行定期复查。科学监测，可有效地降低肺癌致死的风险，同时也可减轻结节带来的焦虑情绪，是利大于弊的。

肺癌是我国最为常见的一种癌症，严重威胁我国居民身体健康。研究表明，对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）筛查，可以有效提高人群肺癌早期诊断率，降低死亡率。为进一步规范肺癌筛查与早诊早治工作，提升肺癌防治效果，特制定本技术方案。

一、流行病学

相关监测数据显示，2022年我国新发肺癌病例106.06万例，占全部恶性肿瘤发病的22.0%；我国肺癌死亡病例73.33万例，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%；肺癌发病率和死亡率分别为75.13/10万和51.94/10万，总体呈上升趋势。肺癌预后较差，近年来我国肺癌患者5年生存率虽有所提高，但仍处于较低水平，如早期发现、早期治疗，5年生存率可显著提高。

肺癌的主要危险因素包括烟草暴露、空气污染、职业暴露（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等）、慢性阻塞性肺疾病及一级亲属肺癌家族史等。

二、高风险人群

年龄≥50岁，且符合以下任意一项者：

（一）吸烟包年数≥20包年，包括曾经吸烟≥20包年，但戒烟不足15年。注：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数。

（二）与吸烟人群共同生活或同室工作≥20年。

（三）患有慢性阻塞性肺疾病。

（四）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等）至少1年。

（五）有一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）确诊肺癌。

三、筛查

（一）筛查对象

肺癌高风险人群，无肺癌病史，年龄一般在50～74岁之间。

（二）筛查方法

肺癌筛查推荐LDCT。建议使用16排及以上的多排螺旋CT。CT阅片及诊断需由至少2名有2年及以上影像诊断经验的医师完成。LDCT参数设置及操作流程见附注。

不推荐使用胸部X线检查、MRI检查、PET-CT检查、生物标志物检测等进行肺癌筛查。

（三）筛查结局

按照薄层CT图像显示的密度，可以将肺癌筛查检出的非钙化结节分为实性结节、部分实性结节和非实性结节（纯磨玻璃密度）。实性结节指病灶完全遮盖肺实质的结节；部分实性结节指病灶遮盖部分肺实质的结节；非实性结节指病灶未遮盖肺实质、支气管和血管可以辨认的结节。

（四）筛查频率

肺癌高风险人群原则上每年进行一次LDCT检查。有下列影像表现者建议缩短筛查间隔：

1.检出的实性结节或者部分实性结节的实性成分平均直径≥6mm且<15mm，或者非实性结节平均直径≥8mm且<15mm者，3个月后复查，并根据结果决定下一轮复查时间。

2.检出的实性结节、部分实性结节的实性成分或者非实性结节平均直径≥15mm，如无法排除恶性结节，建议正规抗炎治疗后1～3个月复查，并根据结果决定下一轮复查时间。

四、早诊早治原则

肺癌应尽早诊断并及时接受规范化治疗。肺癌的早期诊断主要依赖影像学检查，必要时可结合病理学检查。临床确诊的肺癌分期检查方法应包括（颈）胸/腹（盆）部增强CT、气管镜、MRI、PET-CT及超声检查等。分期参见国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统（第8版），分型参考世界卫生组织2021年肺癌组织学分型标准。

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1.I期和II期。

首选根治性手术治疗，术后根据病理分期决定是否行辅助治疗，包括化疗及靶向治疗等。在手术不可行或患者拒绝手术的情况下，可考虑化疗、免疫治疗、靶向治疗、放疗、局部消融治疗等方法。

2.Ⅲ期。

分为可切除和不可切除NSCLC。对于可切除的Ⅲ期NSCLC，采用以外科为主的综合治疗模式。对于不可切除或无法手术的Ⅲ期NSCLC，采用根治性同步放化疗为主的治疗模式。具体参见国家卫生健康委最新发布的肺癌诊疗指南。

3.IV期。

建议在明确患者病理类型（鳞癌或非鳞癌）和驱动基因突变状态的基础上，选择适宜的全身治疗方案。

（二）小细胞肺癌（SCLC）

分为局限期和广泛期SCLC。局限期SCLC患者，可考虑结合化疗、放疗和手术的综合治疗。广泛期SCLC患者，可选择化疗、放疗、免疫治疗、姑息治疗等方式。

五、随访和管理

原则上，需每年对所有筛查对象进行至少1次随访，及时获取最终诊断结果与结局信息。对于筛查结果为阴性者，针对其高危因素进行健康宣教，并提醒按要求进行定期筛查；对于筛查发现的阳性病变人群，建议按临床诊疗要求进行治疗和随访。

附注：低剂量螺旋CT（LDCT）参数设置及操作流程

1.螺旋扫描模式，螺距设定≤1，机架旋转时间≤0.8s，全胸部扫描总剂量≤2mSv。

2.选用设备的最短扫描时间。扫描矩阵设定不低于512×512；没有迭代重建技术的建议使用120kVp、30～50mAs的扫描参数，有新一代迭代重建技术的建议使用100～120kVp、＜30mAs作为扫描参数。

3.采用肺算法和标准算法、或仅用标准算法进行重建，重建层厚在1.00～1.25mm之间。若重建层厚≤0.625mm，建议无间隔重建，若重建层厚介于1.00～1.25mm之间，建议重建间隔不大于层厚的80%。

4.扫描时建议开启“dosereport（剂量报告）”功能。

5.操作时，患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描。

6.扫描范围应为肺尖至后肋膈角尖端水平（包括全肺和两侧胸壁，女性受检者还需包括全乳腺）。

一、肺结节定义和分类 管理原则 （一）肺结节定义

影像学表现为最大径≤3 cm的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、最大径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个结节；一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致。

（二）分类

1. 数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2. 病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中最大径≤5 mm者定义为微小结节、最大径5~10 mm定义为小结节。结节大小与恶性概率明显相关。微小结节可在基层医院随访管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早诊治。根据实性和亚实性肺结节临床管理流程进行随访管理。

3. 密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。

4. 早期诊断难易程度分类：“难定性肺结节”是指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。隐藏在肺结节中的早期肺癌因为体积较小很难在术前明确病理诊断，反复随访可能延误治疗；或因鉴别诊断水平有限又引起过度治疗，为解决这些问题，需要在肺结节分类中提出“难定性肺结节”的定义，并推荐采用多学科团队（Multi-Disciplinary team，MDT）工作模式和医患共同决策。

【推荐意见1】“难定性肺结节”是指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。该类肺结节的诊断和处理推荐采用MDT工作模式和医患共同决策（Ⅲ类推荐）。

二、肺结节发现途径 （一）肺癌高危人群定义和常规影像学筛查

2011年美国国家肺癌筛查试验（national lung screening trial，NLST）结果显示，与胸部X线相比，采用胸部低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）对肺癌高危人群进行筛查，可使肺癌病死率下降20%。此后，我国也开始推荐对肺癌高危人群进行年度LDCT筛查。2013年美国预防服务工作组（United States preventative services task force，USPSTF）推荐对55~80岁，≥30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟时间不满15年的人群每年进行LDCT肺癌筛查。近期美国癌症干预和监测建模网络（cancer intervention and surveillance modeling network，CISNET）进行的模拟建模研究对筛查成本效益分析表明，确定最佳筛查人群进行LDCT肺癌筛查，可以降低肺癌死亡人数并延长其生存，并可减少按性别和种族/民族划分的筛查标准差异。对50岁或55~80岁年龄段、吸烟时间在20包年或以上的人群进行筛查，比2013年USPSTF建议的肺癌筛查标准带来更多益处。因此2021年USPSTF推荐50~80岁、≥20包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟时间不满15年的人群应每年进行LDCT筛查，将最小筛查年龄从55岁降到50岁，吸烟指数从30包年降为20包年。

（二）因症状发现

大多数肺结节无症状，只有恶性结节侵犯周围和其他组织器官时才产生相关的症状和体征，如渐进性咳嗽、痰血、胸痛、声音嘶哑，以及呼吸困难等，取决于疾病进程和部位。

（三）机会发现

因其他疾病做胸部CT检查时被发现，如结核、病毒感染等其他呼吸系统疾病，心脏疾病检查等。如一些感染性疾病胸部CT检查发现肺结节，一定要参考既往及治疗前后胸部CT影像，动态随访以确认肺结节是否与感染有关。

**【推荐意见2】**将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁（Ⅱ类推荐），且具有下述任一危险因素者：（1）吸烟指数≥400年支（或20包年）（ⅠA类推荐）；（2）环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）（ⅠB类推荐）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者（ⅠB类推荐）；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史（ⅠB类推荐）。推荐每年采用胸部LDCT对肺癌高危人群进行筛查（ⅠA类推荐）。

三、肺结节常规检查及评估 （一）影像学检查

与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多信息，如肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等，推荐肺癌高危人群进行LDCT肺癌筛查，LDCT扫描参数参照《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》。对于筛查或机会发现的肺结节，对病灶处行薄层CT或薄层高分辨CT扫描，以便更好地显示肺结节的特征。对于筛查或机会发现的肺结节，如既往已行胸部CT检查的，推荐与既往历史影像学资料进行对比。

（二）影像学评估

可通过外观评估（或称“以貌取人”）和探查内涵（或称“注重内涵”）两个角度判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征、及随访的动态变化。

1. 外观评估：（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加；（2）结节形态：大多数良性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（4）结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。

2. 内涵评估：（1）密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，多为微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA），但也有报道MIA或IA也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，但pGGN的CT值可能与病理浸润程度无关，需要结合结节大小及其形态变化综合判断。（2）结构：支气管截断伴局部管壁增厚，或截断的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确的评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。

3. 动态随访：肺结节在随访中有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增时间<15 d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。

患者钟某，女，1955年生于广州，现居美国纽约，为肺癌患者。肺癌术后，正在服用靶向药泰瑞沙。患者手术后一直肾功能不全，血肌酐高，由于肾功能不全，导致低血钠症，脚软、畏寒、泡沫尿、走路时容易气喘，美国当地医生给予激素治疗，疗效欠佳。

新冠疫情发生后，患者二次感染新冠，感染后肾功能更差。除肾功能不全外，患者尚存在吃饭后容易打嗝、胃胀等问题，患者的胆固醇也偏高，肺部尚有残余病灶，偶尔咳嗽，痰稀且多，眠差，不能吃寒凉食物，肉食吃多了也不好，容易口腔溃疡。

肾功能不全的问题折磨了患者好几年，患者在美国当地经中西医治疗，效果均欠佳，经友人介绍，2024年1月6日初次远程求助于笔者，希望笔者能够指导其用中药恢复肾功能，缓解目前的症状。问诊得知患者无口干口苦现象，但牙齿有松动，右侧腋下痛，双侧伤口有紧束感，体力不是太好。目前自己在用生黄芪、党参、当归、红枣煲汤喝，煲汤后体力有改善。

根据患者的症状，笔者决定先用归脾汤合旋复花代赭石汤合二至丸加味试试。建议其按照下面的处方在美国当地购药自服。

生黄芪30g，党参15g，炒白术15g，黄精15g，当归10g，茯苓10g，炒酸枣仁10g，木香10g，丁香6g，枇杷叶6g（包煎），醋香附10g，旋复花6g（包煎），代赭石6g（包煎），牡丹皮6g，泽泻6g，益母草15g，沙苑子10g，菟丝子10g，墨旱莲10g，女贞子10g，生山楂6g，炙甘草6g，大枣5个，生姜5片

水煎服，每日1剂，早晚各一次。先用3剂，3剂后如有改善，继续服用4剂。同时服用中成药：1.舒肝和胃丸，早饭中饭后各一次；2.知柏地黄丸，晚上一次。

2月2日患者再次找笔者，告知笔者中间感冒了一次。服用初诊处方后睡眠改善，打嗝减少，胃不适感减轻。患者补充初诊时忘记说的症状：左侧头沉，晚上十一二点到一点出汗，头颈部多。感冒前也有这个现象，但是感冒后加重，最近的感冒是靠服用连花清瘟胶囊才控制住。感冒后一直感觉右侧肺部有痰咳不出来。口淡，吃东西时感觉淡。服用汤药后，尿中泡沫比以前少，感觉有好转。每天早上打坐的时候有很多白痰，本地医生怀疑是胃酸返流，服用胃药后改善。无泛酸烧心现象。喝水有甜味。怕冷，身体酸楚。不口干。再次感冒后，人没有力气，很容易疲劳，容易休克，脚抽筋。

根据患者当下的身体反应，笔者调整处方思路，决定用桂枝加葛根汤合黄芪生脉饮和玉屏风散加味治疗。二诊汤方如下：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，葛根30g，生黄芪30g，党参15g，黄精15g，麦冬10g，五味子10g，茯苓10g，法半夏10g，益母草15g，炒酸枣仁10g，远志10g，白术10g，防风10g，蔓荆子10g，浮小麦30g，生姜5片，大枣5个

水煎服，每日1剂，早晚各一次。先用3剂，3剂后如有改善，继续服用4剂。忌口：牛奶、腌制食品、辛辣油腻食物、海鲜、鱼虾蟹。

2月7日，患者担心过年期间看诊不便，再次找笔者调方。患者服用二诊处方后，咳嗽止住，大便正常，睡眠改善不大，胃纳可。但是早上打坐的时候还是有白痰，服药后有眩晕感，不再出汗。口中的甘甜和口淡均已改善，但略有口干。仍然有畏寒现象，身体酸楚有明显改善，但仍然有酸楚，到外面吹风后仍然不行。体力有改善，脚抽筋消除。脖子紧较前有很大的改善，但仍然有症状。左侧头部仍然感觉重，尿中泡沫少了很多，肾脏功能似有明显改善。

二诊处方既然已经生效，而患者症状未完全消除，笔者遂决定在上次处方的基础上略作调整。以桂枝加葛根汤合归脾汤合荆防败毒散合肾四味加味治疗。三诊处方如下：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，葛根20g，生黄芪50g，党参30g，黄精30g，麦冬10g，五味子10g，茯苓10g，益母草15g，车前子10g，怀牛膝10g，炒酸枣仁10g，远志10g，白术10g，当归10g，荆芥10g，防风10g，蔓荆子10g，石菖蒲10g，天麻10g，肉桂10g，墨旱莲10g，女贞子10g，沙苑子10g，菟丝子10g，苍术6g，厚朴6g，陈皮6g，生姜5片，大枣5个

2024年3月8日，患者第四次联系笔者，表示各项症状均有显著改善，最近的检查结果显示肾功能也恢复正常了。白痰已不多，吃完饭后打嗝减少（还有，但是减少了很多，以前经常打嗝到停下来），睡眠也有较好的改善，大便量增多，通畅。身上疼痛明显减轻，畏寒怕风减轻，但还是比正常人怕冷一点，自感各种症状都有改善。血色素比以前低一点，胆固醇较前改善，但是仍然没有达标。

目前的主要症状：新冠后出现的心动过速问题一直困扰着患者，稍活动就会心跳100多，血压比较低。睡眠虽有改善，但还不是很好，半夜会醒。不再出汗。腰酸，尿仍然存在不够畅通的现象，泡沫虽减少，但仍然有泡沫。患者因为对葛根和陈皮过敏，所以用药时自己去掉葛根和陈皮。容易累，吃猪排或牛排之类舌尖会痛。口不干，平时自己喝水较多，喝水后腰部不是很舒适。

因思患者肾功能已恢复，所以治疗的重点应调整为缓解患者新冠后遗症引起的心动过速问题，所以这次笔者决定用淡竹茹汤合二至丸加味治疗。

四诊处方如下：麦冬10g，小麦10g，炙甘草6g，党参15g，黄精15g，茯苓10g，法半夏6g，墨旱莲10g，女贞子10g，沙苑子10g，菟丝子10g，苍术3g，厚朴3g，益母草15g，栀子6g，五味子10g，生黄芪30g。3付，水煎服，日二次，早晚各一次。3剂服完后感觉有改善，继续服用7剂观察疗效，每服用5天停药2天。并配合中成药知柏地黄丸和四物汤颗粒或八珍汤颗粒一起用。

癌症患者常常有各种各样的并发症，治疗起来很棘手，这个患者的肾功能不全的原因很复杂，可能是其体质问题，也可能是治疗的副作用。患者出现肾功能不全的问题后，也曾用激素治疗过，但效果欠佳。也用过中药，但因为不得其法，所以不能解决这个问题。

以笔者的经验，益母草和二至丸（成分为墨旱莲、女贞子）合用，能够治疗部分患者的肾脏损害。这个患者除了肾功能不全外，尚存在许多其他问题，所以需要搭配其他的方剂合用，全面的解决她的各种症状。在这方面，采用中医的辨证论治思想，根据患者的临床症状，对症用药，有一定的效果。

艾儒棣医生生于1944年，系成都中医药大学附属医院教授，他于1981年4月10日接诊的一位肺癌患者夏某，经艾儒棣用中医治疗二年多后，肿瘤基本消失，生活状况良好。

该患者1981年4月10日初诊，此前于1981年3月12日经X线检查显示右肺上叶前段，肺门上方有4.5x7cm的肿瘤，该肿瘤后来被确诊为支气管肺癌（中央型）。

患者决定用中医治疗，初诊时反馈已持续咳嗽、胸痛、低热2个多月，伴痰中带血，体温在37.3-38.4摄氏度，维持了两个月。晚上咳嗽严重，痰中带血，右胸疼痛且有压迫感，每日下午头昏，纳呆食少，口干欲饮，面色如常，舌质红，苔薄，脉弦细数。患者既往有陈旧性肺结核病史20余年。

艾儒棣认为该患者属气阴两虚、痰毒结块，应遵循益气养阴润肺、解毒化痰散结之法治疗。决定用生脉散合瓜蒌薤白汤合消瘰丸加减，进行治疗。

初诊处方：玄参30g，夏枯草30g，牡蛎30g，麦冬15g，白芥子15g，秦艽15g，五味子12g，知母12g，薤白12g，瓜蒌皮18g，郁金20g，谷芽20g，麦芽20g，杏仁10g，桔梗10g。水煎服，每日1剂。

这张处方是用瓜蒌薤白汤来治疗胸痛，瓜蒌薤白汤出自张仲景的《金匮要略》，由瓜蒌、薤白和白酒组成，在这张方子中，用了瓜蒌和薤白，没用白酒。瓜蒌薤白汤是中医治胸痹、胸痛的经典名方，此患者持续胸痛二个月余，所以用瓜蒌薤白汤为主治胸痛，再加秦艽、郁金以加强止痛的效果。秦艽是中医治疗风湿痹痛常用药，郁金则是中医治疗胸痛常用药。如此组合，可以缓解胸痛。

生脉散由人参（或党参、沙参、玄参）、麦冬、五味子组成，生脉散是中医益气生津、敛阴止汗的经典名方，主治体倦乏力、咽干口渴、气短懒言、舌干红、脉细数等证。本例患者有如上症状，所以用生脉散以生津益气，加知母以清热泻火、滋阴润燥，以助生脉散益气生津之效。

消瘰丸由玄参、牡蛎、浙贝母组成，是中医治疗肿瘤的经典方。本方中将消瘰丸中的浙贝母换成白芥子，因为白芥子和浙贝母的功效相似，但是白芥子又有止痛之效，这是浙贝母所不具备的。这样一改，就既能达到消肿瘤的目的，又能加强瓜蒌薤白汤治疗胸痛的效果。

杏仁、桔梗是止咳用药，谷芽、麦芽是改善患者胃口用药。艾儒棣的这个组方思路，是典型的辨证施治的思路，是在对患者进行对症治疗。

该患者服用艾儒棣初诊处方14剂后，咳嗽胸痛均明显减轻，低热渐退。但喉中有痰，痰有脓腥味，不过痰中已经没有血丝了。舌尖仍红，舌苔薄黄，脉弦。于是在原方基础上，加冬瓜子、白花蛇舌草各30g，继续服用。

加冬瓜子是因为冬瓜子有排脓利水的作用，千金苇茎汤是治疗痰腥臭的经典名方，该方中主要药物就是冬瓜子。白花蛇舌草则是常用的清热解毒、抗癌消肿的药。这么一加，就能解决痰有脓腥味的问题，也能加强抗癌力度。

服用二诊处方1个多月后，患者右胸部压迫感减轻，低热退尽，仍然咳嗽痰多，其余皆正常。于是在上方的基础上去掉秦艽，加生黄芪24g，继续服用。去秦艽是因为患者胸痛减轻，没必要再用这种治疗风湿痹痛的药。加生黄芪是因为患者久病已虚，应加生黄芪以提升体力。

服用上方一段时间后，患者对自己的病知情了，此前其家人一直瞒着患者。患者知情后，精神紧张，再次复诊时，医生对患者进行了一些开导后，根据之前治疗的情况，认为患者大致的治疗思路见效了，于是在上方的基础上继续调整，以加强抗癌的力度。

四诊处方：生黄芪60g，鸡血藤30g，北沙参30g，仙鹤草30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，麦冬15g，夏枯草15g，白芥子15g，海藻15g，昆布15g，知母12g，瓜蒌皮18g，郁金20g，杏仁10g，桔梗10g，甘草3g。

四诊基本沿袭此前的思路，但扶正抗癌的力度均加大了，生黄芪用量增加至60g。加鸡血藤活血补血，加仙鹤草抗癌扶正，而半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、海藻、昆布均属抗癌消肿之品，生脉散的组方依然保留，加甘草既增强了止咳的力度，又有调和诸药的作用。

此患者继续按照这个方案治疗3个月后，临床症状消失，面色红润，体重增加，无任何不适。1981年11月24日X线胸部摄片显示，右肺上叶前段的病灶已经缩小至1cmx1cm左右，患者大喜过望。继续按照这一治疗思路治疗，到1982年下半年已经可以恢复一半的工作。1983年4月26日复查时，右上肺的肿块影基本消失。追访至1984年2月，患者已经存活了2年10个月，当时的患者身体状况良好，已经恢复正常工作。

可见中医辨证施治，有时患者运气好，也能有很好的治疗效果。