张泽生教授（1895-1985）是中医师承出身的一位大家，他从16岁开始师从孟河费伯雄高足贺季衡学医6年，尽得其传。1919年开始悬壶济世，不久便成为其家乡江苏丹阳的一位名医。新中国成立后他响应国家号召，到江苏省中医院工作，并担任南京中医药大学教授。张泽生教授精于中医内科，擅长治疗脾胃病及疑难杂症。现摘录张老治疗重症肝脓疡医案一则，学习张老的治疗思路。

患者王某，女，30岁。1974年4月27日初次找张老就诊，就诊时发热高烧到40摄氏度以上，肢体疼痛，右胁下疼痛甚剧。舌质红，苔黄腻，脉沉数。西医诊断为细菌性肝脓疡，此前已抽脓二次，用过抗生素，效果欠佳，病情进展。张老辨证属肝郁气滞，瘀热阻内，拟以清热解毒、托里排脓法治疗。

初诊处方如下：金银花15g，连翘9g，全当归9g，柴胡5g，黄芩9g，皂角刺9g，生黄芪15g，蒲公英30g，生甘草3g。

患者服药至5月7日，二次就诊于张老，反馈服用初诊药物5剂后，发热递减，二便正常，吸气时胁下仍痛，复查超声显示肝脓疡病灶尚未完全吸收。舌苔薄黄，脉细弦。初诊处方既已见效，大的治则不宜改变，张老决定继续按照初诊思路，略作调整。

二诊处方如下：全当归9g，白芍9g，红花9g，皂角刺9g，柴胡5g，生黄芪15g，蒲公英15g，忍冬藤15g，生甘草3g。

1974年5月21日患者三诊，此时发热已退，右胁痛减。复查超声波已无液平面，舌苔黄腻，脉细弦。法当继续清肝和络调理，遂在二诊处方基础上加全瓜蒌12g，继续调理数日，患者彻底痊愈。

肝脓疡是一种危急重症，是肝脏内因细菌、阿米巴原虫等病原体感染形成的化脓性病灶，典型症状包括发热、右上腹痛、肝区压痛，西医治疗以抗生素、引流或手术为主。此患者在中医治疗前已经按照西医的规范化方案治疗过，但是并没有效果。患者病情进展迅速，高热达40摄氏度。若治疗不能迅速见到效果，则患者的情况就很危险了。

张老初诊所用的处方，可视为半张五味消毒饮与半张小柴胡汤合方加减。五味消毒饮由金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子等五味药物组成，其主要功效为清热解毒；小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草等组成，小柴胡汤有较好的退热作用，是治疗少阳病的代表方。

此患者之病在肝，正是属于少阳经所在地，肝脓疡导致其肝脏已经有发炎和脓液。故以小柴胡治疗其发热，以五味消毒饮清其热毒，以当归活血，以皂角刺排脓，连翘既能助五味消毒饮清热，又能助小柴胡退烧，且能助皂角刺排脓，生黄芪益气扶正，这样的组合，正是对症之治。

患者服药后症状减轻，病情好转后，张老又加红花活血止痛，加白芍柔肝养血止痛，以解决患者胁下疼痛。三诊时再加全瓜蒌排脓散结以巩固疗效。这样的用药，符合张仲景提倡的“有是证，用是药”的原则，法度谨严，加减进退均有的放矢，的确是大家风范。

梁贻俊教授1927年生于北京中医世家，梁教授曾任中日友好医院中医内科主任，是国家级专家，1990年被两部一局评定为全国首批名老中医，是国家指定继承学术经验导师，享受国务院特殊津贴。她擅长用中医治疗血液病、内科疑难杂症和妇科病等。本文摘录其治疗两例再生障碍性贫血的医案，从中学习梁教授治疗再生障碍性贫血的思路。 病例1

陈某，男，36岁。1982年2月1日初次找梁教授诊疗。患者心悸、头晕时时发作2月余。1981年因外感高热，服用土霉素及止痛片治疗外感后，出现面色苍白、心悸等症状，查血显示血红蛋白50g/L，骨穿显示“重度再生障碍性贫血”，1982年2月1日被中日友好医院收住入院。入院查血显示血常规与血小板均异常。患者心悸、头晕，动辄眩晕欲倒，排尿时目眩，多汗，四肢乏力，饮食及二便正常。面色苍白，前胸及左腹股沟处散在出血点。舌淡白，苔薄褐，脉弦滑细数。

梁教授诊断其为中医的“血劳”，辨证属阴血亏极，阴不敛阳，致阴虚阳亢，髓竭血枯，肾不生血。拟以滋阴益气，养血敛阳法治疗。

初诊处方如下：生地30g，熟地30g，淮山药30g，何首乌25g，五味子15g，桑葚25g，菟丝子20g，枸杞子15g，当归15g，阿胶15g（烊化），牛膝20g，墨旱莲25g，生牡蛎25g（先煎），黄芪30g。每日1剂，早晚各服用1次。因患者病重，故同时配合康力龙每次20mg，每日3次，以及抗生素、输血等支持疗法。

二诊时，患者反馈经常出现鼻衄、便血、低热等症状，于是在上方基础上加侧柏叶20g，地榆40g，女贞子30g，三七片15g，知母15g，地骨皮25g。嘱患者当出血、低热得以控制时，减去所加的这些药，每日再服用人参5g，并配合服用鹿胎膏2g/日。

经过以上联合治疗至3月底，患者病情趋于稳定，精神好转，安静时及活动不再心悸、头晕，食量增加，基本生活可自理，心率80-90次/分，但仍然反复出现鼻衄、皮下出血及大便潜血，低热，仍然需要每5-7天输血300ml。5月上旬，汤药改以清热滋阴养血潜镇为主，方以苍玉潜龙汤加减。

处方如下：白芍40g，生地30g，牡丹皮15g，龟甲20g，龙牡各30g，沙参20g，生石膏25g，石斛20g，知母15g，茅根40g，藕节40g，地榆40g，侧柏20g。另外以云南白药每6小时服用1次，每次服用四分之一瓶，每日再以人参15g另煎饮用。

患者按照上述方案治疗至7月上旬，出血倾向明显减轻，感染次数及程度也减少了，输血间隔有所延长，从5天延长至7-8天，血红蛋白维持在30-35g/L。此后曾一度加大补肾温阳之品（菟丝子、巴戟天、肉桂），但因反复感染、发热、出血不易控制，又改回苍玉潜龙汤加减治疗而使病情稳定。

9月中旬，患者四诊时反馈出血现象减少，体温正常，血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板等仍然偏低，渐加入益气养血补肾生血之品。

处方如下：白芍30g，生地40g，牡丹皮15g，沙参20g，茅根50g，藕节50g，首乌25g，旱莲草20g，仙鹤草20g，女贞子25g，黄芪20g，当归10g，菟丝子20g。此后逐渐加大补气温肾阳之品用量，渐减强的松用量。

患者用药至10月底五诊，出血已不再明显，体温正常稳定，精神体力好转，输血间隔可延长至11天，血红蛋白回升，此后加大补肾阳和益气之品，以促进生血。

处方：上方加生黄芪35g，菟丝子30g，阿胶15g，熟地40g，巴戟天15g，肉桂3g，党参20g。

用药至12月底，患者血红蛋白、红细胞等持续回升，既已见效，遂遵循基本思路不变。

处方：党参20g，白术20g，黄芪30g，当归10g，白芍15g，阿胶15g，熟地25g，首乌25g，女贞子25g，菟丝子10g，巴戟天15g，鸡血藤25g，陈皮15g，山楂25g，肉桂3g。

治疗至1983年3月中旬，随着血象逐渐上升，患者面色红润，精神体力好转，体温正常，出血现象消失，大便亦无潜血，无头晕心悸。此后梁教授又在处方中加鹿角胶20g，并配合口服鹿胎膏或鹿茸精，患者治疗至1984年1月20日，经门诊服药至血象完全正常，恢复工作，共治疗了719天。

病例二

李某，男性，23岁。1999年11月17日初次找梁教授面诊。患者头晕、极度疲乏半年余。从1999年4月开始无诱因出现头晕和疲乏症状，在山西某医院就诊，被诊断为“再生障碍性贫血”。用泼尼松、丙酸睾丸酮配合间歇性输血治疗，效果不佳。9月份又行骨穿检查，骨髓增生极度低下，提示符合再生障碍性贫血，予康力隆、鲨肝醇、安络血、维生素K等治疗，每周输全血200-400ml，病情变化不大。

梁教授辨证认为此患者属肾阴阳俱虚，精血无以生化，拟以温补肾阴肾阳，益气生血之法治疗。

初诊处方：黄芪40g，当归10g，白芍20g，熟地30g，首乌30g，女贞子20g，旱莲草20g，菟丝子25g，枸杞子20g，仙灵脾10g，巴戟天10g。泼尼松逐渐减量。

2000年3月24日患者二诊，反应服用上方4月余，未再输血，血红蛋白仍然偏低，一般情况明显改善，体力增加，亦未外感，无口腔溃疡及鼻衄。患者病情稳定，继续以上方加减。

二诊处方：黄芪50g，当归10g，白芍20g，熟地35g，首乌40g，女贞子20g，旱莲草20g，菟丝子30g，枸杞子30g，仙灵脾20g，巴戟天25g。并加肉桂末3g冲服，增强温补肾阳以生血。

患者遵方治疗至4月6日复查，血象已经大为好转，泼尼松停用。加大肉桂用量至5g，生黄芪用量加大至60g。

患者服药至5月10日查血，继续改善。遂在前方基础上，将肉桂量加大至7g，生黄芪用量加大至65g，熟地40g，枸杞子30g，并加鸡血藤20g。服用至6月2日，患者精神体力已如常人，无明显不适，仅偶见双臂内侧有数个小出血点，血象恢复正常。遂嘱其继续服用上方巩固治疗一段时间。

再生障碍性贫血是一种重症，在中医看来，这种病属于虚证，故治疗都是以扶正固本为主。梁教授治疗本病多例，效果较好。据其本人总结，此病属阳虚者易治，用温补肾阳之药物治疗，血红蛋白上升明显。但若属阴虚为主者，治疗就很困难，用药需兼顾滋阴扶阳。

梁教授的两则医案均重视扶正。病例一重在益气滋阴，苍玉潜龙汤加减。病例二重在补肾阳和肾阴，用黄芪当归补血汤与肾六味组方。两例患者用药剂量均较大，这是遵循重剂起沉疴的原则，不拘一格地用药，故其治疗最终都取得了较好的效果。治疗过程中，梁教授亦重视中西医结合，病情严重时，该输血时就输血，该用激素时就用激素。病情逐步稳固后，始徐徐而退，这样用药更安全可靠。

何炎燊，1922年生，广东东莞人，他是一名自学成才的中医主任医师，解放后曾任广东省东莞市中医院院长。擅长治疗中风、乙脑、肾衰竭等危重症。

1971年5月5日，何老接诊了一位45岁的女性肝硬化患者。该患者肖某系海南岛某部队机关工作人员，文革期间受审查，导致精神和肉体备受折磨。1970年患者罹患肝炎，迁延不愈，身心交瘁，1971年4月在海南岛被确诊为肝硬化。患者因此而得以休病假回原籍广东东莞调养，并找何老治疗。

就诊时，患者形体虚胖，面色晦暗，左右两侧胁下皆有痞块。肝大4.5cm，质硬，边缘厚钝，轻度压痛。脾大2-5cm，质中硬。上胸部可见蜘蛛痣七八颗，腹胀满，腹围84cm，有移动性浊音，检查显示有腹水。肝功能不正常。

患者自述短期乏力，稍有劳累即气短乏力，心悸，胁脘胀满，气逆欲吐，食欲不振，饭后脘腹不舒，大便先硬后溏，小便短涩，呈现一派中虚气滞水停的症状。眩晕、眼花、耳鸣、咽干、睡眠欠佳、盗汗，脉沉弦而涩，舌干质暗红，边缘紫晦，苔白而干，根部厚浊。

何老认为患者属脾肾两虚、肝气郁结、气滞血瘀之证，拟以补脾益肾、化气行水、活血消积之法治疗。初诊处方如下：黄芪60g，党参30g，白术15g，茯苓30g，淮山药24g，熟地黄24g，枸杞子12g，泽泻12g，砂仁4.5g，丹参15g，鳖甲24g，白背叶根30g。另以吉林人参1g，三七0.5g，珍珠层粉0.5g，研为细末，开水重复，每日3次。

患者服用此方后，症状减轻，何老此后一直以此方为基础方，根据患者的情况略作微调。因为患者服药后便溏，去过枸杞子；因患者腹胀恶心，加用过半夏、麦芽、扁豆、木瓜等中和化湿；因患者腹水严重，也加过大腹皮、车前、薏苡仁以利水消肿；腹水消退后，又在原方加当归、白芍养血补血。

如此断断续续地治疗了五个月后，患者诸恙皆平，症状消失，身体基本恢复正常。患者1971年冬季返回海南，继续工作。返回海南后一直通过信函与何老联系，何老回信调整用药，巩固治疗了半年左右停药。1981年患者调回深圳工作，拜访何老，何老得知其身体状况良好，肝硬化未再复发。

何老的方子，看起来平平无奇，只不过是在四君子汤的基础上进行了加减，用到的鳖甲属于治疗肝硬化的专用药，至今鳖甲仍然被用来治疗肝硬化（中成药鳖甲软肝片即是肝硬化常用药）。何老根据患者的症状，所做的药味加减，亦不复杂。此等大病，用此平平无奇的方剂也能治疗出如此出色的效果，实属不易。

此方中的白背叶根是一种不常见的药物，它是大戟科植物白背叶的根，具有清热、祛湿、收涩、活血之功效，常用于治疗肝炎、肠炎、淋浊、带下、脱肛、子宫下垂、肝脾肿大、跌打扭伤等疾病。这可能是何老行医时东莞地区常用的一种地方性药材，大多数地区的中药店中没有此药。

本例医案中，何老采用辨证施治与辨病施治相结合的治疗方法。四君子汤加味属对症治疗性质的辨证施治，用鳖甲软肝，用白背叶根治疗肝炎则属于辨病施治。这样治疗，既缓解了患者的临床症状，树立了患者康复的信心，又针对性的解决了患者的肝炎和因肝炎引起的肝硬化问题。其治疗方法无论是从传统中医的角度来看，还是从现代医学的角度来看，都有理有据，故其疗效好也不足为怪。

肝硬化是肝脏的重大疾病，继续发展容易进展为肝癌，肝硬化腹水亦足以致命。治疗这种疾病，疗程长，需要患者耐心配合医生。此例患者的疗程长达一年，而且基本上一直在吃汤药，患者能坚持这么久，也是不容易的。

赵永昌教授出生于1920年，赵教授是满族人，家里世代行医。从1940年开始，他师从我国著名中医外科大家段馥亭先生，他是师承模式出身的中医大家。1958年底，他被调入中国中医研究院广安门医院工作，此后长期在广安门中医院。并担任中国中医研究院专家咨询委员会委员，中国中医研究院学位评定委员会委员。他力倡内外治一体化的中医外科治疗原则，并在中医外科学上创立了补消法。

赵老毕生从事中医外科临床与研究工作，他以《黄帝内经》阴阳藏象学说为根本，主张外科疾病应从阴阳消长与平衡的基本理论出发，着眼于自然大环境、人体小系统与特定的局部之间的辩证统一关系及其态势，补消一体，创立了阴证痈疽治疗的完整理论框架。赵教授参与整理了段馥亭老大夫的《中医外科证治治验》一书，该书是近代中医外科方面的一本名著。

本文介绍两则赵老本人治疗的医案，从中体会赵老用中医方法治疗外科疾病的思路。

病案一：用养血疏肝、理气化痰的思路治疗乳癖的病例

患者杨某，女，36岁。1991年12月21日初次找赵老就诊。患者既往左乳疼痛半年，1991年元月，患者亲姐姐确诊为乳腺癌，导致患者心情既郁闷又紧张，1个月后自感左乳疼痛，未经治疗。同年10月初患者发现乳头溢出黄色液体及少量乳汁后去医院治疗，服用成药乳癖消等后效果欠佳。

触诊发现患者左乳外可触及散在蚕豆大小肿块，触碰后疼痛。轻压乳房后，乳头溢出黄绿色液体，继而有白色乳汁。患者心烦急躁，腰酸乏力，腹脘胀满，脉细，舌质暗，苔薄白。赵老诊断其为乳癖，证属血虚肝郁，拟以养血疏肝，理气化痰之法治疗。

初诊处方：柴胡10g，黄芩15g，白芍10g，皂角刺10g，香附10g，当归10g，生石决明30g，生蒲黄10g。服用7剂后患者复诊时表示疼痛减轻，遂在初诊处方基础上加丹参、生牡蛎继续服用。患者服药后心烦急躁逐渐减轻，肿块也逐渐缩小，后来甚至完全消失。后又加淫羊藿继续服用至1992年元月以巩固疗效，复查时各种症状完全消失，肿块亦不见，遂停止继续治疗。

本案中，患者的乳房肿块与其情绪波动关系很大。乳腺癌确受家族基因的影响，比如，17号染色体上的BRCA1基因突变通常会导致该家族的女性罹患乳腺癌和卵巢癌的风险加大。本案未提及患者的姐姐是否存在BRCA1基因突变，故我们不知道他们家族是否存在这种基因突变。

患者在听到自己姐姐确诊乳腺癌后，不可避免地产生了恐癌心理。这也是在癌症患者家属中普遍存在的一个问题，多数癌症患者家属会在照顾患癌的亲人期间担心自己会不会也罹患癌症。焦虑和恐惧不安等情绪会影响人的作息，也会对人体产生不良影响。此患者不但存在情绪波动，还出现了实质性的器质性病变，乳房上有肿块，乳头溢液。

所以赵老对此患者首先考虑的是从调节其情绪入手，赵老的初诊处方是遵循四逆散的思路，进行加减化裁的。用柴胡和香附疏肝理气，用白芍柔肝止痛，用黄芩清热解毒，用皂角刺排脓散结，用当归、蒲黄活血补血，用石决明软坚散结加平抑肝亢。这样组合用药，旨在疏肝解郁，养血活血，理气化痰，排脓散结。所以用药后患者开始有点效果。

第一次复诊，赵老见思路初步见效，为进一步取得更好的疗效，在初诊处方基础上加丹参以加强活血化瘀的力度，加生牡蛎以加强软坚散结的力度，所以治疗后患者的情况进一步改善。最后一诊则又加淫羊藿这味药，淫羊藿是中医补肾的药，现代药理学研究显示该药能调节雌激素，女性乳房肿块多与雌激素有关，加淫羊藿可以从根源上调节患者的内分泌，进而控制肿块。

赵老如此用药，思维缜密，法度谨严，故其能有效果亦是情理之中的事情。

病例二：用清热解毒、活血通络法治疗副乳痈的案例

患者阴某，女，28岁，1992年6月23日初次找赵老就诊。患者左侧腋窝处疼痛10多天，两周前，患者挤压左侧腋窝后感针刺样疼痛，触摸后疼痛加剧。1周前开始发热，体温37.5摄氏度，服用抗生素治疗后，效果欠佳，体温依然保持在37.3摄氏度左右。乏力，脉数，舌质正常苔薄白。

赵老辨证后认为患者属血瘀阻络，壅结化热，拟以清热解毒，活血通络法治疗。

初诊处方：金银花、地丁、忍冬藤各20g，蒲公英、全瓜蒌各15g，橘叶12g，皂角刺、青皮、陈皮各10g，木香6g。7剂，水煎服。

患者服药7剂后，不再发热，遵效不更方的原则，让患者继续服药7剂后复诊。再次复诊时患者腋窝处的淋巴结已经消除，诸症均减轻了，但是仍然感到疼痛。于是在上方基础上去陈皮，加柴胡10g，继续服用7剂后，疼痛减轻，本已红肿的皮肤恢复正常。再加丹参12g，继续服用7剂后，疼痛进一步减轻。又诊后去金银花，将皂角刺加至12g，继续服用7剂以巩固疗效。

本案中的患者是副乳系统出现了肿块，且其肿块具有明显的红肿热痛的特点，属于典型的“阳痈”。赵老治疗此类患者，就秉承着阳痈治疗应以清热解毒和活血化瘀并用的原则，遵五味消毒饮的组方思路，加减化裁。

本方中的金银花、地丁、忍冬藤、蒲公英是五味消毒饮的主要组成部分。五味消毒饮是中医外科的一张名方，由金银花、地丁、蒲公英、野菊花、紫背天葵等组成，具有清热解毒，消肿散疔之功效，是中医治疗“阳痈”的代表方剂。赵老的方子在五味消毒饮的基础上，加瓜蒌、橘叶、皂角刺等对乳腺肿块有特效的药物，再加青皮、陈皮、木香以理气散结。这样的组方面面俱到，不愧为名家风范。

患者服药后，体温恢复正常，说明体内热毒在减轻，但疼痛依然，此时赵老又加柴胡以疏肝止痛，后加丹参以凉血活血，并将皂角刺这种散结消肿之品的用量加大。这都是根据患者服药后病情的变化所做的针对性调整。如此调方数次后，患者的病情大为好转。调方的过程，也是尺度井然，这是老一辈中医师承出身的老大夫的深厚的基本功使然。

学习医案，也能像跟师一样，学到老师诊疗思路的精髓。所以，我个人非常推崇大家学习医案。

原重庆中医研究所内科主任医生王希如教授曾收治过一例肝硬化腹水患者，该患者巩某系一53岁男性患者，因腹胀日渐增大3月余，去医院检查，确诊为肝硬化腹水失代偿期，被收治入院。但在医院治疗后，腹胀未能减轻，故转入王希如教授所在的医院，请求中医治疗。

王老问诊得知该患者最近半年经常在饭后出现脘腹胀满不适，嗳气或放屁后腹胀可稍减，最近三个月这一症状进行性加重，腹围日渐增大。诊查发现患者颈部和胸部皮肤有缕缕血丝，腹胀大如鼓，腹硬满呈球形，腹部筋脉暴露。仰卧位腹前壁鼓之有声，肚脐两侧以下鼓之成实。移动其卧位时，则浊音也随之激动，冲击腹部，肝区左上部可触及硬块。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦沉涩。

王希如辨证后，认为这个患者属于肝脾血瘀证，拟以活血化瘀法治疗，方用血府逐瘀汤加减。初诊处方如下：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，当归尾12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝12g，桔梗6g，丹参15g，鳖甲30g，益母草30g，车前草30g。

患者服上方36剂后，腹胀逐渐消退。后用香砂六君丸加一些活血化瘀药继续服用40余剂，各种症状都消退了，胃纳增加，精神良好，体重增加。

根据王希如教授的自述，他在临床治疗肝腹水时，凡是腹部坚硬呈球形者，基本都可辩证为瘀阻所致（门静脉高压）。此类患者不仅小便不利，而且气聚也很明显，此类腹水较难治疗，应该以活血化瘀、理气消胀和利水消肿法并用。

王老的这张处方是在清代名医王清任的血府逐瘀汤（出自王清任《医林改错》）的基础上加减，血府逐瘀汤（由生地、川芎、赤芍、当归、红花、桃仁、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗和甘草组成）是一张活血化瘀的经典名方，该方是将活血的桃红四物汤（由生地、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花组成）与理气消胀的四逆散（由柴胡、芍药、枳实、甘草组成）相结合，进行加减。

王老的这张处方中，去掉了滋腻碍膈的生地黄，加了活血的丹参和益母草，活血的力度也就更大了；也加了对肝硬化有特效的鳖甲，对肝硬化也就更有针对性了；益母草和车前草又都属于利尿消肿药，此方中这二味药的用量均较大。

在治疗此患者时，王老的用药并非见腹水治腹水，而是针对患者的具体病因，非常有针对性的标本兼治。如果此患者仅用五苓散等利水消肿药，其疗效是不会有这么好的。

笔者愚见，王希如教授的这例医案若与北京中医院的钱英教授治疗肝腹水的一些经验相结合，在王教授的方子中加木香10g，厚朴10g，其效果或许更好。

王鹏教授是湖北中医药大学内科教授、主任医师、博士生导师，他在1984年5月收治了一例膨胀（腹水）患者，治疗的效果颇佳，治疗方法也别具一格。

兹将其治疗的医案转载如下：

患者彭某，男，64岁，1984年5月初诊。患者腹大如鼓，胀满难忍，形体消瘦，大肉枯槁，毛发憔悴，表情痛苦，目光晦暗，面容苍黄无华，不断呻吟喘气，声音低微，气短气促，下肢水肿明显，按之重度凹陷。脉弦细，舌质暗淡。

患者入院前曾用多种中西医利尿剂治疗，效果欠佳，腹胀有增无减。入院后用温补脾肾、化气利水、活血行气的中药治疗，并用麝香、黑丑、白丑、葱白外敷肚脐，均无效。加用西药速尿等利尿剂亦无效，腹围高达103cm。

该医案未指明患者腹水的原因，故不知其具体病因是什么。但腹水之病因，离不开癌症、肝硬化、血吸虫病等，腹水严重到这种程度，应属难治性腹水。王鹏教授见各种温和的方法未能奏效，遂决定用肝病专家关幼波“补气与逐水并用”的治则治疗。

处方如下：将甘遂粉末装入胶囊（每粒0.5g），每日服用4-8粒；同时用汤方大补气血，汤方如下：黄芪300g，党参15g，当归12g，白芍12g，陈皮10g。

如此联合用药10天后，患者每日大小便十多次，腹围逐渐缩小至80cm，双下肢水肿消失，胃口恢复，精神转佳，遂出院。出院后随访，未见复发。

王鹏教授的这个用药方案别具一格。首先，他用了甘遂末，而且用量不小，每日用2-4g。甘遂有剧毒，病人服用不当易中毒身亡，但甘遂属中医的峻下利水药。本例患者屡经中西医治疗，但均无效果，与其坐而待毙，不如冒险一试。王教授敢于为患者冒这个风险，亦属医者仁心。

但需要注意的是，本例患者是在住院状态，而非居家治疗。所以这样用药，旁边有医护人员监测其安全，故虽冒有一定的风险，但一旦有中毒现象，亦能及时抢救。若患者为居家治疗，这样用甘遂，恐怕很不安全，一旦中毒，容易猝死，所以不建议居家治疗的患者如此用药。

其次，王鹏教授在治疗此患者时，黄芪用量高达300g，这个剂量很少有医生使用过。即便清朝的陈士铎和王清任这种擅长大剂量用黄芪的名家，使用黄芪也很少达到这个剂量。

按照传统中医的理论，黄芪能补气健脾，且能利水消肿。现代药理研究显示黄芪能升高血红蛋白和白蛋白，如此大剂量使用生黄芪，其效果不亚于给患者输入人血蛋白。

方中的党参、当归、白芍、陈皮均为正常用量。党参补气健脾且能补血，当归和白芍均属补血药，陈皮理气除胀。所以这个汤方重在补益气血，理气除胀。用此方配合甘遂，也算是出奇制胜。

甘遂现在属于国务院规定的管制药品，多数药店不出售。湖北省另外一个老中医治疗胸腹水，习惯大剂量使用莱菔子（即萝卜籽），其用量高达150-500g，效果亦佳。

莱菔子属药食两用之品，安全无毒，或可代替甘遂。若能以大剂量的莱菔子代替甘遂，结合大剂量的生黄芪，或亦能取得如此好的疗效。此是笔者根据药理所做的猜测，未经实践验证，有心者可在实践中尝试。

张琪教授（1922年-2019年）生前是黑龙江中医药大学的博士生导师，2009年被授予国医大师称号。张琪教授教学经验和临床经验均丰富，在治疗肾脏疾病方面有独到的建树。本文转载其用中医化浊饮的思路治疗慢性肾衰竭的医案，供读者朋友参考。

患者赫某，男，65岁，2003年5月9日初次找张琪教授就诊，既往有5年多的慢性肾小球肾炎病史，近半年出现纳差、恶心的症状，口中时时泛氨味，腹胀，便秘，舌干，苔黄腻，津少。血液检查显示血肌酐545umol/L，尿蛋白+++，尿素氮25.4mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L，血红蛋白100g/L.

张琪教授辨证认为患者属湿邪化热犯胃，拟以清热祛湿法治疗，初诊处方如下：醋炙大黄10g，黄芩10g，黄连10g，草果仁5g，藿香15g，苍术10g，紫苏10g，陈皮5g，半夏15g，生姜15g，茵陈15g，甘草10g。患者服上方10剂后，恶心、腹胀等症状均消除，大便日1-2次，成型。

二诊时，张琪教授认为初诊思路既已见效，不宜改弦更张，故只在初诊思路上略作微调。处方如下：醋炙大黄10g，黄芩10g，黄连10g，草果仁1g，藿香15g，苍术10g，紫苏10g，陈皮5g，半夏15g，生姜15g，茵陈15g，甘草10g，砂仁15g，熟地黄20g。

患者连续服药3个月后复诊，血肌酐与尿素氮显著下降，血肌酐已经下降至200umol/L，尿素氮10mmol/L，血红蛋白110g/L.患者反馈，纳可、精神和体力俱佳，舌苔也已转薄。

张琪教授的处方是以三黄泻心汤（由大黄、黄连、黄芩组成）、平胃散（由苍术、陈皮、厚朴、半夏、藿香、甘草组成）二方相合后加减药味组成的。三黄泻心汤清热化火，燥湿解毒，主治三焦火盛，邪热妄行症；平胃散燥湿健脾、和胃止呕，主治胃脘胀满、恶心呕吐的湿阻中焦症；草果仁、紫苏、砂仁等为芳香化湿药，有助力平胃散健脾化湿，降逆止呕之功效，又能防三黄泻心汤苦寒伤胃；茵陈属利湿退黄之品，可辅助三黄泻心汤清热利湿；熟地则为滋补肾阴之品，利湿之药用久了，需防过度利水伤阴之弊，故以滋补肾阴的熟地稍作平衡。

张琪教授的这种组方思路充分展示了他的中医理论功底之深厚，其组方既非常有针对性，做到了有的放矢，能有效的缓解患者的临床症状，又充分顾及到各药之利弊，用药周到而平和。肾脏病的病因较为复杂，此患者的肾病已属慢性肾脏疾病，无论中医还是西医治疗，均需要一个较长的治疗周期，治疗时既要考虑疗效，亦要考虑药物的副作用，所以处方用药极为不易。张琪教授的处方看似平常，但在细微处是很注意尺度的。

此外，张琪教授的这种治疗，使用醋炙大黄三个多月，而患者的身体非但没有受到损害，反而病情减轻。张琪教授的这份医案足以证明现在某些医生提出的慢性肾病不能用大黄之类的泻药的观点是站不住脚的，中医治病，“有是证，用是药”，不宜有太多的人云亦云的桎梏。

清末民初的中西医汇通派名医张锡纯治疗瘰疬有两张经验方，其一为内服的“消瘰丸”，其二为外用的“消瘰膏”。

消瘰丸方如下：煅牡蛎10两，生黄芪4两，三棱2两，莪术2两，血竭1两，生乳香1两，生没药1两，龙胆草2两，玄参3两，浙贝母2两。

本方实际上是在清代程国彭的原方的基础上加味而成，程国彭《医学心悟》中的消瘰丸是由玄参、浙贝母、牡蛎三味组成，张锡纯将该方进一步发展，形成了疗效更好的“消瘰丸”。

中医的瘰疬包括现代医学中的淋巴结核和淋巴瘤，所以消瘰丸是用来治疗此类大病的一张经验方。当代许多治疗癌症的中医师的经验方，实际上都是在程国彭和张锡纯的这张经验方的基础上加味而成的。玄参凉血消肿，煅牡蛎软坚散结，浙贝母消痰散结，三棱、莪术、血竭、乳香、没药活血消肿，龙胆草泻火消肿，生黄芪扶正固本，其扶正祛邪的思路逐渐完备。当代中医界又加石见穿、大青叶、板蓝根、青黛、半枝莲、白花蛇舌草、仙鹤草等有清热解毒和抗癌消肿的药物，组合而成抗癌方剂。

这一组方思路至今仍然占据中医抗癌方剂中的主流。但当代中医界已经很少再用外用的膏药来辅助内服的方剂。实际上张锡纯还有一张外敷的方剂“消瘰膏”，该方组成为：生半夏1两，穿山甲（现已因动物保护的有关法令禁用，可用水红花子3倍量代）3钱，生甘遂1钱，生马钱子4钱，皂角刺3钱，血竭2钱。将上药除血竭外，用香油煎枯去渣，加黄丹收膏，火候到时，将血竭研细掺入，根据瘰疬的大小，外敷，外敷时加麝香少许。

张锡纯的这种治疗方剂和治疗方法都值得借鉴，外用药配合内服药，治疗瘰疬类疾病，效果更理想。张锡纯的方剂中基本的框架直到现在也未过时，但需要注意的是，他的外用方毒性很大，严禁内服。

凌云鹏家世代行医，专攻外科，凌云鹏和他父亲生前都曾治疗过乳腺癌。在《诊余一得录》这本书中，凌云鹏介绍了自己治疗乳腺癌的经验，也介绍了他父亲治疗的一例乳腺癌的经验。

凌云鹏说，1977年，一70余岁的老年妇女持凌云鹏父亲生前给她开的一张处方，请凌云鹏辨认该处方上的字迹并重新抄录一下，因为这张处方已经裱糊了好几层纸，字迹已很模糊。

这个患者1946年患乳腺癌，找凌云鹏父亲治疗，其时凌父正在病中，为他开了一张处方，嘱患者长期服用至肿瘤收缩，不觉掣痛为度。凌云鹏父亲还告诉患者，这个病必定会复发，所以他要求患者将此处方终身保存好，只要一复发便抓药服用，可以延长寿命。

该患者30余年未采取其他治疗，凭凌云鹏父亲的这张处方缓解病情，已经服药数十次，每次少则服用五六剂，多则服用二三十剂。后因年深月久，纸张老化，处方字迹不清，药店无法辨认，拒绝配药。所以她找到凌云鹏，请求凌云鹏帮助辨认其父的笔迹，重新抄方。凌云鹏对其父亲的笔迹很熟悉，所以还能辨认出来。

该方如下：砂仁壳6g，豆蔻壳6g，炒当归身9g，焦山栀12g，藿香梗9g，云茯苓12g，炒橘核12g，炒白芍9g，苏梗6g，焦六神曲12g，梗通2g，加玳玳花6朵。

这是一张平淡无奇的方子，基本都为理气解郁之药，只有方中的梗通是一种少见的中药。梗通，亦名梗通草、白梗通、野通草、气通草、水通草，系豆科植物田皂角茎的木质部。这是一种民间常用的草药，多数中药店无此药出售。

梗通的功效为清热、利湿、通淋、下乳，主治水肿、热淋、热病烦渴、小便赤涩、乳汁不下。梗通是治疗乳腺疾病的一种有效草药，用其治疗乳腺癌，属对症治疗。

凌云鹏父亲的这张方子是在《金匮要略》中的“当归芍药散”（由当归、白芍、白术、茯苓、川芎、泽泻）的基础之上加减化裁而来。当归芍药散主治妇女妊娠或经期，肝脾两虚所致的腹中拘急，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利。

凌云鹏父亲将当归芍药散去掉活血的川芎、健脾的白术和利水的泽泻后，加了理气散结的砂仁壳、豆蔻壳、藿香梗、炒橘核、苏梗，本方的功效就转变为理气散结止痛了。所以这张方子看似平淡，但的确对乳腺肿瘤引起的肿痛有效。此方不但可治疗乳腺癌，还可治疗乳腺纤维瘤等多种良性肿瘤。

凌云鹏自己多年来治疗乳癌，基本都是遵循理气解郁之法，采用逍遥散（由柴胡、白术、当归、茯苓、炙甘草、白芍组成）加减治疗，外用消核散相结合。据凌云鹏自述，该方法对早中期的乳腺肿瘤有一定的疗效，但是对肿瘤较大的晚期患者效果不明显。

消核散方如下：肉桂90g，山奈、公丁香、细辛、生半夏、制乳香、姜黄各15g，研成细末和匀后，密封贮藏。临用时掺入消散膏贴患处，5日更换1次。对于一般结肿硬块，以市售的万应膏掺和消核散也有效。

凌云鹏未公布其治疗乳腺癌的医案，但其著作中记载一乳腺良性肿瘤患者郁某的医案，从该患者的医案中可以看出凌云鹏治疗乳腺肿瘤的思路。

凌云鹏对该患者所用的内服方如下：炒柴胡2g，炒当归9g，夏枯草12g，炒白术6g，白芍6g，白茯苓12g，白蒺藜9g，青皮9g，广郁金6g，炒枳壳9g，炒僵蚕9g。二诊和三诊后仅加了煅牡蛎12g。外用也是以消散膏和消核膏外敷，该患者守此方案治疗了2个多月后痊愈。

本文中提及的凌云鹏所用的消散膏方配制方法如下：炙蜂房120g，公丁香60g，荜茇60g，细辛60g，制乳香90g，制没药90g，共为细末。用市售的太乙膏500g，加热烊化后，加入上述细末50g，拌匀，即得消散膏。

厚朴，常用别名烈朴、赤朴、川朴，是木兰科植物厚朴的干燥干、根或枝皮。中医认为其味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，有行气、燥湿、消积、平喘的功效，用于湿阻气滞之脘腹胀满，食积腹胀或便秘，咳喘痰多。

木香，常用别名广木香、云木香、煨木香，是菊科植物木香等的干燥根。中医认为其味辛、苦，性温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，有行气、调中、止痛的功效，主治脾胃气滞脘腹胀痛，泻痢里急后重，食积泄泻不爽，脾虚气滞腹胀，脾运失常、肝失疏泄之脘腹胀痛、胁痛、黄疸及肝胆结石。

中医肝病专家钱英教授跟随其师姚正平临床时，曾见姚老运用三焦气化学说治疗肾炎水肿等疾病，对其中属中焦气滞水停者，姚老常用木香和厚朴配伍，以行气利水，效果甚好。钱英教授采用临床对照的方法，观察木香和厚朴合用后，患者尿量的变化。结果发现，用了木香和厚朴后，患者尿量显著增加，水肿迅速消退；不用木香和厚朴，患者尿量减少。

后来钱英教授在治疗肝硬化腹水和乙肝相关的疾病时，也习惯加上木香和厚朴这个药对，用药后，患者小便量增多，腹胀痛减轻，腹水或水肿消退，效果较不用时显著。钱英教授认为，这是三焦气化学说在肝胆疾病临床中的典型体现。

凌云鹏教授是当代中医外科的另一位大家，他也擅长治疗肝胆疾病，其医著《临诊一得录》记载了凌云鹏老大夫治疗胆结石手术后出现术后组织粘连，反复剧痛并呕吐的患者包某的案例。

患者初诊时，凌云鹏根据其症状，为其处方：苏梗9g，白芍24g，延胡索12g，生甘草9g，青皮12g，大腹皮12g，炒枳壳9g，槟榔6g，全瓜蒌18g，玫瑰花2g。服用此方后患者病情虽未加剧，但疼痛未明显减轻。凌云鹏遂在此方基础上加：厚朴6g，木香9g。患者服药2-3剂即痊愈。

可见对这类肝胆疾病，木香和厚朴这个药对，确有立竿见影之疗效。木香和厚朴配伍，古代医著中所见不多，就连素以善用对药治病的施今墨也未曾收录。但两位当代肝病大家都擅长以此配伍解决肝胆问题，且疗效显著，钱英教授还做了临床对照试验，获得临床数据支持，他们的经验值得我们借鉴。