疡科总论2 **原文：**然则治之奈何？亦在审其脉以辩其证而已。大约疮疡未溃之先，脉宜有余；已溃以后，脉宜不足。有余者，毒盛也；不足者，元气虚也。倘未溃而现不足之脉，火毒盛而元气虚也；已溃而元现有余之脉，火毒盛而元气滞也。按定六部之脉，细察虚实，期间宜寒、宜热、宜散、宜收、宜攻、宜补、宜逆、宜从，总以适事为故，未可卤莽图治也。

**注释：**这一段讲疮疡的治疗原则。总的治疗原则是扶正祛邪，这要在审察患者的脉象并辨明患者的症候的基础上，根据患者的病情采取相应的措施。患者一般的情况是在疮疡未溃之前，脉应有余；疮疡溃烂之后，脉宜不足。

“有余"和"不足"这对概念来自于《老子》一书，《老子》中有“天之道，损有余而补不足”一句，中医与古代哲学息息相关，从古代哲学中借鉴了许多概念和理论，中医总的治疗原则正是老子所说的“损有余而补不足”。

在中医理论中，有余和不足这对概念经常出现，它们的参照物都是正常状态，有余为超过正常状态，不足为不及正常状态。脉象可以分为平脉、有余脉和不足脉，平脉是正常人的脉象，有余脉是比正常人的脉象强盛的脉，不足脉是比正常人脉象虚弱的脉象。大抵来说，迟脉、虚脉、细脉、弱脉等均属不足脉；数脉、实脉、滑脉、洪脉等，均属有余脉。

疮疡没有溃烂之前，邪气虽盛，正气未衰，所以脉为有余脉；疮疡溃烂之后，邪气盛，正气衰，所以脉应为不足脉。这是合理的脉象，症候与脉象相符，这种情况叫“顺证”，预后较好。如果疮疡未溃，脉已不足，则说明邪气很盛，正气很虚；疮疡已溃，脉尚有余，说明不但邪气盛，正气也郁滞，这种情况中医叫“逆证”，预后多不良。

中医脉诊讲究“三部九侯”，三部是“寸、关、尺”，中医师号脉用三根手指，医师的三根手指分别对应寸关尺三部。关脉位于桡骨处，是三根手指中间一根所在处，寸在桡骨靠手掌端，尺在桡骨靠手臂端。

两只手各有三部，总共就有六部脉。“九侯”是指对寸关尺三部，分别进行轻取、中取和重取。稍用力叫轻取，侯浮脉，比轻取略重叫中取，比中取更重，医生指目能感受到患者的筋骨为重取，重取侯沉脉和伏脉。所以一次正常的脉诊最少需要耗时两分钟时间。

古代中医没有现代的检查手段，只能靠脉诊来确定患者的表里虚实寒热，所以非常重视号脉。但实际上脉诊可靠性并不高，所以古人也说“心中了了，指下难明”，又特别强调要四诊合参（望闻问切四种诊断方法相结合），有时要“舍脉从证”，有时要“舍证从脉”，这都是因为诊断患者的疾病是一件非常复杂的事情，很难靠单一方法诊断准确。现代医学的检查手段非常发达，可以弥补中医四诊的不足，中医师应该与时俱进，博学多闻，以求更精准的诊断。

本段虽然只是谈脉，但是不可以单纯的理解为只靠号脉，实际上是要四诊合参的。医生从患者的脉象和体征辨别出患者属于何种症候后，就可以决定采用何种治疗原则对患者进行治疗。

“宜寒、宜热、宜散、宜收、宜攻、宜补、宜逆、宜从”是治则，中医讲究阴阳平衡，所以总的治疗原则是调整患者的身体状况，使之达到平衡的状态。患者属热证，则根据“热者寒之”的原则，用寒凉的药物凉润患者的身体；患者属寒证，则根据“寒者热之”的原则，用温热的药物温暖患者的身体；虚弱的患者就用补药补一补，邪气炽盛的患者就用攻邪和泻下药物攻一攻；有结者散之，气泄者敛之；顺证则用正常的办法顺治，逆证则用相反的方法逆治。

这种阴阳平衡的思想在中医理论体系中无处不在，所以中医常常讲，治病必求其本，本在阴阳。根据这样的理论，天下确实几乎无病不可治疗，但是在临床实践中，却有许多疾病无法依据这样简单的理论来解决问题，学者当识之。

“总以适事为故，未可卤莽图治也”，是强调医者治疗疾病，要按照以上治疗原则，谨慎施治，不可以毫无原则的乱治，也不可以过度治疗。要适可而止，寒者热之，若用温热药过头了，就会导致热证，以毒攻毒的药用多了，就会导致患者中毒。所以治疗疾病，要把握好度，不能治过头，导致患者出了新问题，这里的“适事”之“适”，即含有“适可而止”之义。

**原文：**再疮疡之部位，其经络气血之循行，即伤寒之经络也。伤寒无定形，故失治则变生。外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位。故毒入心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷；入于六腑，亦皆各有变象，兼证多端，七恶叠见。

**注释：**这一段是在讲疮疡的六经和脏腑辩证原则。笔者在前几天曾撰文《中医辨证施治的三个主要步骤》（详情可点击标题链接），谈及中医辨证施治的第一步为八纲辨证，第二部即为六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辩证等。八纲辨证是区分疾病的性质，六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证和卫气营血辩证要辨的是疾病的病位，也就是疾病累及身体的哪一部分。

疮疡和伤寒等疾病，经络气血循行的规则是相同的，伤寒没能及时或正确的治疗就会产生变证，疮疡虽然在体表上有特殊的病症表现，但是它的毒气也和伤寒一样，可以在人的体内传变流行，不及时治疗或治疗不当也会发生变证。

当疮疡之毒入心经时，患者便会出现昏迷的现象；入于肝经时，则会有痉挛和惊厥的症状；入于脾经时，则会有腹胀痛的症状；入于肺经时，则会有喘嗽的症状；入于肾经时，则会有眼睛昏花，手足冷的症状。入于六腑，也各有相对应的变象，兼见症非常多，有时会出现七恶的现象。这里需要注意的是，中医的五脏六腑与现代解剖学上的五脏六腑并非一回事。

七恶是中医外科的一个专业术语，中医外科对病人的预后的判断有一些基本的规律，概括起来就是五善七恶。五善是指：一、饮食如常；二、大小便正常；三、色泽红活坚实；四、脉静身凉，手足和暖；五、声音响亮，动止安宁。七恶是指：一、躁烦闷乱，谵妄恍惚；二、呕哕泄泻，不能饮食；三、青干黑陷，痒塌破烂；四、头面瘀肿，鼻塞目闭，唇裂舌干；五、寒战切牙，声哑色黯；六、喉舌溃烂，食入则呕，饮水则呛；七、腹胀喘促，四肢逆冷。凡疮疡患者，见五善为吉兆，见七恶为恶兆。

原文：《经》曰：治病必求其本。本者何？曰脏也，腑也，阴阳也，虚实也，表里也，寒热也。得其本，则宜凉、宜温、宜攻、宜补，用药庶无差误；倘不得其本，则失之毫厘，谬以千里，可不慎诸！

**注释：**这里的《经》是指《黄帝内经》，《黄帝内经》提出治病必求其本的原则。那么本是什么呢？本可以理解为俗话说的病根，也就是疾病的根本原因或源头。中医认为人之所以得病，是因为脏腑失和和阴阳失调，临床症状主要表现在虚实、表里、寒热等方面。所以治疗疮疡也不出中医的这些基本框架之外，要对患者进行八纲辨证和六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，辩证无误，才能选择正确的治则和治法。如果辩证出现了错误，就会失之毫厘，谬以千里。

《疡科总论》这一篇是高秉钧《疡科心得集》的总纲，它高度概括的阐明了疮疡这种疾病的病因和病理。中医讲“理、法、方、药”，这个总纲就相当于这四者中的理。

​这篇总论体现了中医的特点和不足之处，中医最鲜明的特点就是整体论和辨证施治​思想，这两大特点在这篇总论中都得到了体现。

中医最大的不足就是一切治疗原则和治疗方法都是从理论一步步推导而来，就像是做一道数学题一样，靠逻辑思维​完成疾病的诊疗。至于这个推导过程是否合理、正确率有多少、疾病的病因有没有其他更合理的解释等等，统统不在乎。所以它缺乏像现代循证医学那样完备的评价、再评价和自我纠错机制，导致中医很难有进步，千百年来，积累了大量的精华和糟粕。​

久而久之，一些好大言而轻实证的文人墨客就会把中医实践和理论混为一谈，把中医讲得玄乎其玄，夸大中医的疗效。这样的中医对中医事业的伤害是很深的，许多人之所以反感中医，根本原因就是反感这种夸夸其谈的风气。

清代外科名医高秉钧的著作《疡科心得集》是中医外科三大派之一的心得派的代表作，对中医外科有重要的影响。笔者受其影响颇深，故尝试注释其著作。笔者才疏学浅，做这种注释非敢班门弄斧，注释文字是笔者自己的学医笔记，主要目的是为了加深自己对《疡可心得集》的理解和记忆。也难以一次性写完，只能于工作之瑕，逐渐完成。

疡证总论（1） **原文：**人身一小天地也。天有日月星辰，地有山川草木，人有五脏六腑，不外乎阴阳气化而已；气化不能有全而无偏，有顺而无逆，故天有时而失常，地有时而荒芜，人有时而疾病。

**注释：**中医强调整体观，其整体观体现在三个方面。一是人体自身的各脏腑是一个有机的整体，二是人与自然界是一个有机的整体，三是人与社会是一个有机的整体。又，中医对人体和疾病的认识，往往采用“取类比象”的办法，所以中医对病因和病理的理解，经常与各种自然现象相类比。

所以作者从一开始就强调人体是一个小天地，就像天有日月星辰，地有山川草木一样，人也有五脏六腑。而且人的五脏六腑与天的日月星辰和地的山川草木一样，也是遵循阴阳气化的规律运行的。天地的阴阳气化有时会发生偏颇和失常，人也一样，所以天有不测风云，人有时也会有疾病。

**原文：**夫病之来也，变动不一，总不越乎内证、外证两端。而其致病之由，又不越乎内因、外因二者。何谓内因？喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七情也，阴也。何谓外因？风、寒、暑、湿、燥、火，六气也，阳也。发于阳者，轻而易愈，发于阴者，重而难痊，内科外科，俱是一例。

**注释：**这一段是在对疾病的性质和病因进行分类，并介绍了不同病因造成的疾病的预后的概况。疾病虽然种类繁多，但是总的来说，可分为内证和外证两大类，中医也因此而可分为内科和外科两大类。致病之因，可分为内因和外因两大类。不过中医也有三因之说，除了内因和外因外，还有不内外因。南宋陈言所著《三因极一病证方论》言之甚详，可参阅。

内外因可以概括为“内伤七情，外感六淫（或六气）”八个字。七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，是人的七种情绪，属阴，所引起的疾病也属阴证，难以治愈，预后不良。六淫（气）者，风、寒、暑、湿、燥、火，是外界的六种不同的致病气候，属阳，所引起的疾病也属阳证，易治愈，预后较好。

**原文：**今以内科论之，如疯、痨、臌、膈诸证，此发于脏者也，阴也，治之不易愈；如伤寒、疟、痱诸证，此发于腑也，阳也，治之易愈。伤寒之传经，在阳经者易愈，在阴经者不易愈，夫人能知之。

注释：这一段是讲内科病的阴证和阳证。疯（疑为风之误，即中风）乃精神疾患，痨为结核病，臌为今之癌症或肝硬化晚期的腹水，膈指食道癌或贲门癌等，这些病，古人认为是发于脏的阴证，预后不良。伤寒为外感疾病，疟为疟疾，痱为湿热病，这些是发自于腑的阳证，预后较好。伤寒在发展的过程中，会有传经的现象，亦即病情的发展，传于阳经如阳明或少阳者容易治疗，传于阴经如少阴、太阴和厥阴者不易治疗。这是对上一段文字的进一步说明。

**原文：**而外科之证，何独不然？有由脏者，有由腑者。有在皮肤肌骨者，无非血气壅滞，营卫稽留之所致。发于脏者，其色白，其形平塌，脓水清稀，或致臭败，神色疲惫，阴也；发于腑者，其色红而高肿，脓水稠粘，神清气朗，阳也，此其大概也。

**注释：**这一段是在说外科疾病也是分阴阳的，发于脏者属阴证，发于腑者属阳证。疾病所在的部位有在皮肤，也有在肌肉和骨骼的，而其病因无非不过血气壅滞，营卫阻塞不通，所以中医在治疗外科疾病时常用行气活血之药。发于脏的外科疾病，病灶部位颜色与正常皮肤无异，肿块平塌，初期多不痛，破溃时脓水清稀，或恶臭腐败，患者神色疲惫，这是阴证。发于腑的，病灶处红肿痛，脓水稠且粘，患者神清气朗，精神还是很健旺，这是阳证。

**原文：**细论之，发于脏者为内因，不问虚实寒热，皆由气郁而成，如失荣、舌疳、乳岩之类，治之得法，止可带疾终天而已。若发于腑，即为外因，其源不一，有火热助心为疡，有寒邪伤心为疡，有燥邪劫心为疡，有湿邪壅滞为疡，此俱系天行时气，皆当以所胜治之。

**注释：**这是进一步的论述外科疾病的病因，发于脏的外科疾病，不管是虚证还是实证，也不管是寒证还是热证，都是由气郁所致，因为古代很难像现代这样对病理有深入的研究，所以只能将之归结为气郁。气郁所致的外科疾病都有哪些呢？这里所举的例子有失荣（相当于现代的淋巴瘤或晚期癌症淋巴转移）、舌疳（舌癌）、乳岩（乳腺癌）这些，这类疾病，如果治疗方法恰当，可以带病延年，难以治愈，“止可带疾终天而已”。

至于发于腑的，则为外因所致，其原因很复杂，有火热助心，有寒邪伤心，有燥邪劫心，有湿邪壅滞，为什么这么多的病因都与心有关系呢？因为《黄帝内经》中说，诸痛疡疮，皆属于心，中医认为心在五行中属火，所以病因皆与心火有关。这是中医保守的一面，后世医家在解释疾病的病因和病理时，往往需要从《黄帝内经》中寻找依据，不敢提出新的观点，所以学术上也难有突破。这些外因都与气候变化有关，属于外感六淫所致，治疗的原则是按照五行的相生相克原理，用“所胜”治之。五行中克我者为所不胜，我克者为所胜。如金克木，则对木来说，金为其所不胜，对金来说，木为其所胜。

**原文：**又有寒邪所客，血泣不通者，反寒热大作，烦躁酸疼而似热；热邪所胜，肉腐脓腥，甚至断筋出骨，以致声嘶色白而似寒；又有劳汗当风，营逆肉里，而寒热难辨者。

**注释：**这一段是进一步讲外科疾病中存在的真寒假热和真热假寒，以及寒热夹杂等证。寒邪所客导致血泣不通，就会出现寒热交替出现，烦躁不安，肌肉酸痛，看起来像是热证；外感热邪日久，患者肌肉腐败，脓血腥臭，甚至病灶部位腐烂，可以看到里面的筋骨，又会出现声音嘶哑，面色苍白，类似寒证；还有一些患者是因为劳汗过后，贪风取爽，以至于营血受邪，气血不通，这类患者的寒热很难分辨。

**原文：**又有不内外因者，膏粱之积，狐蛊之感，房劳之变，丹石之威，无不可作大疔、成大痈；即如误食毒物，跌压杖棒，汤火虫兽等伤，亦皆作痈做脓，总由营气不从之所致也。

**注释：**这一段是讲不内外因也会造成外科肿疡类疾病，膏粱之积是指过度食用肉类食物，狐蛊之感是古人相信有神秘的鬼神能对人的健康造成不良影响，房劳之变是指过度频繁的性生活所致，丹石之威则是指有些人有服用所谓的仙丹妙药以求长生的陋习，造成的中毒性病变，这些都可以导致人体出现大疔和大痈。另外食物中毒、跌打损伤、烧烫伤乃至虫兽所伤，也可能会导致身体长痈疽和化脓，总之这类疾病都属于营卫阻滞不通所致。