分类:我的医论

付费咨询和守信履约是对医者应有的尊重

随着读者与患者的增多,我每天的工作时间有相当大一部分被各种咨询占据了。

不夸张地说,此前我每天最少有三到四个小时是在回复各种咨询。

基本上平均一上午有约一百个人咨询,一下午也有约一百个人咨询,晚上还会约有一百个人咨询。

很多咨询者非常性急,发了一条咨询信息,巴不得我几秒钟内回复,如果没有得到及时的回复,马上就会从微信上弹出语音或者视频通话申请,根本不考虑我是在工作,还是在吃饭,或是在睡觉。因为这个原因,我删除了很多很没有礼貌的咨询者。

有时候甚至我在马路上骑着自行车,手机也会响起来,因为职业的特殊性,每个应急的语音或者视频通话,可能都是生死攸关的,有几次因为接这种电话,差点让我自己出了车祸。

以至于我要求我儿子跟着我学医的时候,我儿子对我说,爸爸,你让我学医,我可以学医,但是有一条必须得答应我,今后不能把你那么多的患者给我,我不想像你那样的生活。

其实他没有看到的是,我的微信和微信公众号,成了很多人吐槽之地,他们焦虑不安,或者抑郁成疾,都会把我这里当作一个树洞,倾诉自己内心的不快。有很多的时候,我只是默然不作任何处理。如果算上这些,工作量更加的可怕。

这是我选择了这样的一份事业,必不可免的要面临的一种状况。

对此,我并无怨言。

只是工作量太大了,我必须得时不时的作出一些调整。

有时我会选择将微信上的好友量一次性削减几百人到上千人,不过这通常只能维持短暂的一段时间的相对轻松,过不了多久,削减掉的好友数量又恢复过来了。

最有效的方案就是设置收费咨询这个门槛。我曾经小范围的尝试过,当我告知一些咨询者,他们咨询我需要付费时,95%的咨询者不再咨询。

而当我免费提供咨询时,很多咨询者不但自己毫无节制的咨询,还会呼朋唤友的加我微信,咨询我各种各样的问题,有些问题甚至完全与我的研究方向无关。

鉴于咨询人数实在太多,而我自己还需要大量的时间阅读文献,研究癌症这种顽疾的治疗方案,创制新的有效的方剂,解决患者的问题,所以从此以后,找我咨询的一律需要付费。

具体的付费标准,会根据咨询的内容和时间来定。

付费咨询也是对医者应有的尊重,付费咨询既是对知识的尊重,也是对医者的时间和劳动的尊重。

之前,一直有少量友好的咨询者,会主动的向我支付一定数量的咨询费,我很感激这些咨询者对我工作的支持和理解。

也有一些不太友好的咨询者,在占用了我大量的时间,咨询了一堆的问题后,预约我的时间,结果爽约不至。对这类咨询者,我一般都会做一个简单的标注,预备删除掉,过段时间就会把他们清除。

我不认为人应该慈悲到容忍一切不正当的行为,每个成年人,都应该知道保护自己的信用,也应该知道自己行为的边界在哪里,不要把自己当作不需要对自己的行为负责的巨婴。

我有我的任务,而且这个任务还相当艰巨。为了完成这项艰巨的任务,我得学会设置目标、设计工作流程和管理自己的时间。应该砍掉不必要的关注点,也应该减少浪费时间和精力的工作量。聚焦于一处,节约时间,解决自己要解决的医学问题。

所以我希望各位读者和患者,换位思考,理解我设置的这道门槛。如果您觉得向医者付费咨询是您所不能接受的,那就自己多花点时间,自己去阅读相关的文献,解决自己的问题。

设置付费咨询的门槛并不能给我带来多大的收益,但是却能节约我大量的精力。今后除了自己的亲戚和朋友外,我对任何其他人的咨询都会收费。

我相信不仅仅只是我一个人每天要面临大量的无意义的咨询,应该说基本上多数从医者都会面临这样的状况,只是大家都苦于没有解决这个问题的良策。

对不能再为大家提供免费的咨询,我深感抱歉,也只能说抱歉,不能再作任何让步了,敬请大家谅解!

另外,已经被我从工作微信中删除的,和被我拒绝加微信的,请您们也多多理解。

各位如果只是进行一些简单的交流和希望阅读我的文章,完全可以通过我的微信公众号进行,我最缺的,是时间和精力。

我无意于再多申请几个微信号,一个微信号中的数千人都应对不过来,再多加人毫无意义。

一个医生评价其他医生的治疗方案是医疗行业的大忌

我经常会碰到一些患者或者患者家属,请我去评价他们找的其他医生的治疗方案,我都会婉拒掉。

这里其实涉及到一个很重大的问题,一个医生是不能贸然评价另一个医生的治疗方案的,尽管在现实中总是有医生不遵守这条行业潜规则。

在《最好的告别》一书中,作者阿图·葛文徳教授提到了一个案例,A医生给B病人治病时,给了这个患黑色素瘤的患者B治疗意见。患者B因为放心不下,去问了C医生,C医生认为A医生的方案有误,B不知如何是好,结果选择了错误的方案,耽误了治疗。

后来患者B的病情加重,把A医生告上了法庭。这场官司把A医生、B患者、B患者的家人和C医生全部卷入进去了。

B患者去世后,这场官司继续打下去了,一直打了快十年。两个医生和这个患者的家庭都被折磨得痛苦不堪。

每个医生都会有自己的治疗经验,其他医生或许对他们的治疗经验闻所未闻。贸然就向患者说三道四,最终很容易造成患者与他们曾经就诊的医生产生矛盾,进而会导致医生与医生之间产生矛盾。

所以一个医生图一时的口舌之快,会种下无穷的后患。

我们无法保证患者或者患者家属,在患者出现重大的医疗意外时,会不会因为我们说过的一句话,去找其他医生的麻烦。也无法保证其他医生会不会因此而对我们怀恨在心,并采取极端的报复行为。所以最佳的选择就是不评判其他医生的治疗方案。

我以前经验不足,犯过这种错误,得罪过同行,给我自己造成了很大的麻烦。

我跟过的一位老师曾经隐晦的对我说,同仁同仁,其他医生是我们的同仁,对其他医生开的方子,如果一定要评价,就一律只说一个好字,其余的任何话都不要多说。

我当时对我老师的话不置可否,但是随着自己阅历越来越丰富,开始发自内心的佩服老师对我的教诲。

所以我也恳求各位读者或者患者,不要拿一张其他医生开的处方来问我,这张方子怎么样。或者向我咨询其他医生的疗效如何。

这纯粹是为难我,我也不会回答。问多了我就干脆把这么咨询我的人删除掉,以免后患。

医疗这个行业,处处是风险,一不谨慎,就害人害己。当医生就得既要自己行得正,又要凡事都小心翼翼。

最后一站

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1997年寒假,我的哥哥正在上海同济大学上大二。

我因为饱受泌尿系统疾病的困扰而四处求医。哥哥把我带到了上海的一家医院,挂了个泌尿外科的院士的号,找他看病。

这个院士的名字我已经不记得了,虽然他并没有解决我的问题,直到现在,当时困扰我的尿频的问题,还是在困扰着我。但是他说过的一句话,我却一直都牢记在心。

他说:“病人到我们这里来了,也许是他们求医问诊的最后一站,我们一定要尽力解决病人的痛苦。”

我还记得当时他指着我的牛仔裤,略带情绪的对他的学生说:“这种廉价的牛仔裤,真是很害人,穿着很不舒服,对泌尿系统一点好处都没有。”

当时躺在床上供医生触诊的我,听完后满面羞惭。那是我穿出去“见人”的衣服。因为家里穷,那已经是我当时能买得起的最好的裤子了。

在《沉默的羔羊》中,女主人公史达琳幼年时曾经眼睁睁的看着羔羊待宰,却无能为力,这一幕影响了她一生。

对我来说,这个我已经忘了姓名的院士,说过的“最后一站”的这句话,也影响了我的一生。

我现在也成了很多人求医问诊的最后一站,他们走投无路时找到我,希望我能为他们争取最后的一线生机。

每当这种时候,我就会想起这位院士的这句话。只是和他治疗的对象不一样,我治疗的对象绝大多数都是晚期甚至终末期的癌症患者。

晚期癌症患者治疗失败是经常发生的事情,所以患者求医的“最后一站”,同时也意味着,我可能要面临的是患者在接受我治疗期间死亡的现实。

这甚至也影响了我对人生的认识。一个长期与死亡打交道的人,与一般人对人生的认识确实会有所不同。

2019年3月21日,一个生于1981年的晚期宫颈癌(小细胞癌)患者从武汉来找我。

此前她已经在武汉某三甲医院的某院士处接受过一个疗程的化疗,她对这个疗程的化疗高度不耐受,化疗导致她的身体几近崩溃。

患者来时,身体虚弱,我诊得她的脉洪大滑数,她的肿瘤已经四处扩散,体征和脉征显示,她属于正气虚弱,邪气正旺,最难治疗的状态。她的浑身散发出一股很重的异味,我惊惧而不敢治疗。

我给她量完血压后,她的42岁的丈夫拿起我的电子血压仪给自己量了下血压,血压计报数高压167。

我随口说了句血压怎么这么高,她的丈夫告诉我,上次感冒后他在社区门诊量过的血压更高,高压190多,他说他的高血压是家族性的遗传病。

那一刻我为这个家庭深感难过。

交谈中我了解到,这一对年轻的夫妻有个八岁的孩子。为了生活得更好,他们很努力,很拼搏,但是现在夫妻俩的身体却均已处于高危状态。

费孝通先生说,从社会学的角度来说,婚姻最重要的作用是为了实现父母亲双系抚养,为未成年的子女创造一个安全系数最高的成长条件。

我也有幼子,孟子说,老吾老,以及人之老;幼吾幼,以及人之幼。眼见这对夫妻八岁的孩子就这样处于父母亲身体都不好的高危状态,看着这对夫妻互相握住对方的手,绝望中彼此安慰的神情。我犹豫了一会儿,决定冒冒风险,为她寻求一条求生之路。

我不知道结局会怎么样,也许她会意外获救,也许不会,也许我治疗她会有风险,也许没有。

但是对这样一个已经走投无路的家庭来说,我这里即便不是他们求医问诊的最后一站,也差得不远了。当职业风险与恻隐之心作斗争时,我大概也只有硬着头皮,迎难而上了。

医学,从本质上来说,不仅仅只是自然科学。一切与人有关的学科,都绝非单纯的自然科学那么简单。

医疗的核心,是人道主义精神。但是医生是一种高风险的职业,随时都有可能因为疗效达不到患者或者患者家属的预期而陷入很被动的局面。

所以医生对接收危重病人产生畏惧心理,是很正常的一件事。

我常常碰到那种对我有猜疑的患者,每次见到这样的患者的时候,我都会尽量避免接诊他们。因为我自己比他们更担心自己对他们的治疗会无效,担心这样的诊疗会给我自己带来不测之祸。

对于这一部分患者,放弃他们,并没有太大的道德上的负担。因为患者有自主选择医生的权利,他们还没有选择我。

但是对于那种真诚来求助的危重病人,我们该如何处置?这就是一个问题。

患者确实已经走投无路,医者并不知道自己能力的边界在哪里,也许努把力,可以救治成功,也许不可以。

但是拒收患者,患者就连这一线的希望都没有了。

尤其是当我们是患者的最后一站时,拒绝他们,会让患者绝望到底。

前两天,一个已经被我治疗了一段时间的眼眶肿瘤患者的母亲找我,这个患者适逢青春期,面临恶性肿瘤和中考双重压力,脱离学校又有被边缘化的压力,她因此而产生了一些心理问题。

我建议她的母亲去寻求专业的心理医生的帮助,患者的母亲告诉我,她们曾经去找过心理医生,但是还没有碰到可以令她信任的心理医生,她不敢把自己的女儿交给这些心理医生。

她和她的女儿更信任我,相信以我的知识结构,可以帮助到她们,所以希望我能解决患者的心理问题。我只好耐心的倾听她的倾诉。

这个患者的一家比较特别,曾经在一年多前就找过我,但是看诊过后,她们又四处求医问诊一年多,最后比较来比较去,选择了又来找我。

对她们来说,也许可以走的路也不多了,我可能是他们为数不多的可以选择并信任的医生之一。

推卸自己的责任,是一件很简单的事情,推卸下责任后,也会很轻松。但是我们推卸了自己的责任,这些患者去找谁求助呢?

药王孙思邈在《大医精诚》篇中如是说:

“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想,亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆,勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心”

我以前多少会觉得这样的原则有些迂腐,然而在生死线上,为生命站岗久了,渐渐明白,一个真正热爱医学的人,只能遵循药王所提出的这种原则去行医,别无其他选择。

一个人学会了医术,因为任何原因而见死不救,都会给自己带来愧疚和不安心理。但是治病并非一件简单的事情,医疗风险无处不在。所以作为生命最后一站的站岗者,医生们都会有很强的忧患意识,时刻都在防范意外。

前年,我有次应患者家属去了趟甘肃庆阳看一个患者,当时患者已经在ICU,生命垂危。

ICU里的急诊医生拿出一大堆的避免法律责任的文件来让患者的儿子签署,这种行为显然加重了患者家属焦躁的情绪。但这却是医疗领域内规范的操作流程,医生们不敢因为此刻的疏忽而留下后患。

但实际上,很多激烈的医患纠纷往往因此而起。因为人在面临自己或自己的亲人们生命受到威胁的情况时,其情绪很容易失控,有时就会发生一些不理智的行为。

​此前这个患者在北京某三甲医院里告病危时,找我急救过,我把他救过来了,所以他的家人们很信任我。

我没有要求患者家人跟我签署任何法律文件,而是直言不讳的告诉他的家人,患者已经失去了救治的意义。让他们迅速找车把病人带回家里,让病人能叶落归根。

患者家属看着患者呼吸越来越困难后,虽然从情感上来说,很难接受这一建议,但是还是尊重并听从了我的建议。并请求我随车照护病人,尽量把病人的生命延长到他们能到家。

我答应了他们。

在路上,患者的儿子,仍然希望我能创造奇迹,把他的父亲抢救过来。但患者的弟弟,趁着自己的侄子不注意时,轻轻的用脚碰了我一下,我明白他的意思。他希望我能劝说他侄子放弃幻想,不要折腾病人。

其实当时患者的情况,可以肯定是完全不可能再被救过来。所以我尽量给患者做一些安慰性的治疗,同时告诉患者的儿子,减轻患者的痛苦,也是一种孝顺。

我们到了患者的老宅,一个位于甘肃山区的窑洞里,把患者抬到自己的炕上后不到两分钟,患者安详的停止了呼吸。

那时已经是下半夜了,我站在他们家的院子里,看着逝者家人们按照当地的风俗习惯,给他烧送纸人纸马,送他上路。院子里乱哄哄的。

尽管家里在办丧事,但是他的所有家属,都待我如上宾,尊敬有加,没有发生任何激烈的医患冲突。也没有谁指责我,有的只有感谢声。

一阵忙碌后,他们把我送到当地最好的宾馆,安排我住下了。

当我们没有办法挽留住患者的生命时,是应该冰冷的按照法律法规行事,还是应该给患者提出最中肯的建议,然后给予他们温情的安慰?这是我们在现代医疗管理制度下生存的医护工作者们,应该思考的问题。

我不知道自己的行为是否正确,是否安全,但是我一直在尽自己最大的努力,做到实事求是,同时合情合理,谨遵一个人应该遵守的各种底线。

至于这么做之后是否令患者和患者家属满意,会不会给我自己带来麻烦,我很难预判。

决定收治那个从武汉来的晚期宫颈癌患者后,我和她以及她的丈夫,进行了充分的沟通。

我决定尽我全力,为这个年轻的妈妈做最后的一搏,但是这也意味着,需要用到很多可能会给患者带来风险,也会增加患者的经济负担的药。如果万一治疗无效的话,患者的家人将面临着人财两空的局面。

他们夫妻俩表示理解,并且愿意尝试。

我希望他们能够留在我身边观察一周再走,为了降低风险,我计划循序渐进的给患者加药。留在我身边,可以就近观察她对各种药物的反应,便于我作出更准确的判断。

他们同意了,遵照我的思路,一点点的加药,每次服药后有什么反应,都会及时的过来当面告诉我。我在他们在我身边的这几天里,把患者的用药加大到了最大的程度。

3月25日,患者一切安好,再来看我时,身上的异味消失了。患者的丈夫说,他这段日子一直陪伴在患者的身边,服用我开的药后,仅两三天,患者身上浓重的异味就已经消失了,而且患者并无多大不适。

我也松了一口,为这个患者感到高兴。在这短短的几天里,已经看到疗效了,那她的病,还不算完全没有希望。

医生只有不慌不忙,才能治出最好的疗效

中国的医务工作者都太忙了,我也不例外。

很惭愧的说,早年我治疗的癌症患者的疗效,比现在要好。我的疗效并没有随着自己的临床经验的增加而提升,原因无他,因为早年我能非常从容的治疗病人。

那时候病人数量少,我能给予每个病人无微不至的关怀,他们病情的变化,乃至情绪的波动,我都能及时掌握。病人数量一多,就办不到了。

诊断疾病的能力,开处方的能力,我是比过去强了。但是这两种能力在治疗疾病上,所发挥的作用,可能并不是最重要的。有时甚至因为不可避免的会犯经验主义的错误,经验丰富反而起反作用。

慢性病要用慢病管理的思维去治疗,医生得是病人的健康监护人,密切观察病人的每一个变动,及时处理病人的每一新发的症状,了解病人病况与情绪波动的原因,有时甚至需要对病人的心理进行一定程度的干预,随时解开病人心中的疙瘩,才能达到最理想的治疗效果。

多年前,我正是这样去治疗病人的。那时我的阅读量没有现在大,临床经验没有现在丰富,病人也没有现在这么多,但是那时候我却有着十足的热情和耐心,去为每一个病人提供非常细致的诊疗服务,不明白的地方随时查文献。所以虽然那时年轻学浅,但是治疗效果却很出色。

我早期治疗的一些癌症病人,尽管已经属于中晚期癌症患者,但是至今仍然有很高的生存质量,这与我当年给他们提供的非常专注的治疗与照料有很大的关系。

去年年底,我停下来两个月,一边看书,一边沉淀一下自己,颇有收获。我最近几年的工作节奏太快,随着病人的口碑传播,知名度比过去高,求诊的患者比过去多,自己累得够呛,但是治疗疾病的疗效反而不如以前。这是很有问题的一种状态。

医生只有不慌不忙,才能治出最好的疗效。如果身边围绕着太多的追随者,自己脑子完全停不下来,自己的身体也因为过度疲劳而处在亚健康状态,那么肯定会影响到自己思考问题和分析病情的能力,也会大幅度的减少为每个病人查阅文献的时间,最终肯定不可能治出理想的疗效来。

我们过度的强调医生应该慈悲为怀,应该有求必应,而忽视了医疗质量。医生这个工种,与其他工种没有两样,都得遵循“慢工出细活”的客观规律。超负荷的工作,压垮医生的同时,也对病人极为不利。

很多患者喜欢找求诊者盈门的医生看病,因为他们相信这样的医生经验丰富,治疗水平高。当我真的求诊者盈门的时候,我才知道,这样的工作强度下,疗效是很难保证的。

所以从2019年开始,我要逐步的回归到过去的状态:严控患者数量,为适量而非太多的患者服务,增加查阅文献的时间,增加阅读时间,增加自己的休息时间,把自己调整到一种不慌不忙的状态,从容的为每个患者提供基于慢病管理思维模式的尽职尽责的诊疗服务。

生命是无价的。诊疗一百个患者,死亡九十九个。不如诊疗十个患者,存活三四个。我认为目前中国的医疗,在透支医生的同时,也没有对患者尽到应尽的责任。在这种仓促的诊疗模式下,治疗效果,固然与医生的专业水平有关,但是更多的是碰运气。

我经常看到一些病历,连患者的实际年龄和基本状况都写错了,我父亲最近一次住院,住院医师甚至把他的性别都记错了。但是这些历史记录,却是其他医生了解患者既往的病史和诊疗史的重要资料,这种草率的诊疗,是很难保证治疗效果的。

美国的每个家庭医生,经常的服务对象是六百个病人。我们的很多医生,一个上午看一百多个号,一个星期看的病人,就达到了这个数目。这是我们作为发展中国家,医疗服务质量跟不上发达国家的最重要的原因之一。

从我实际的体验来看,我觉得一个肿瘤内科医生,能够承受的长期跟诊的病人数量只能是美国家庭医生服务对象的三分之一到一半,也就是二三百人,再多了,就看不好了。

因为肿瘤病人相对于一般的病人来说,情况要复杂,肿瘤医生比家庭医生的工作压力大,花在每个病人身上的精力要多不少。我看到有些医生写的书,以自己一辈子服务了几十万例病人为傲,这个很值得商榷。一辈子服务几十万人,诊疗质量就很值得怀疑了。

古代因为交通不发达和人口总数不像现在这么多,每个医生治疗的病人,都很有限。即便是名噪一时的大医生,也不会像现在的医生们那样,一天要看诊那么多的病人。

有些学医人,治病几年后,放弃了医生这个职业,原因无他,学医时的理想是解决病人的问题,并在救死扶伤的过程中,实现自己的人生价值。但是实际工作后发现,因为工作量太大,病人数量太多,疗效很差,自己身心皆疲,病人怨声四起,这时候就不能从这种职业中收获多少快乐了。

目前的医疗体制下,在医院工作的医生们没有调整自己的工作节奏的权限,这是个很大的问题。这种状况无论是对医生还是对病人,都是不利的。如果能把现在的临床医生的工作量大幅度的锐减一下,我觉得医生和病人的满意度都会提高不少。

我是一个不在体制内工作的人,所以其实我个人是可以调整自己的工作节奏的。过去的这些年,我更多的是不自觉的被过多的求诊者——有些甚至是与我长期研究的肿瘤无关的各种疑难杂症患者带了节奏,不由自主的进入到了一种过度忙碌的状态。

这也许也是职业历练过程中不可避免的一环,人总是要在遇到困惑后,才能发现自己的问题。人的理智不能被情绪左右。缩减工作量,提高诊疗质量,是我的当务之急。

治咳喘的一张经验方:小柴胡汤加五味子

小柴胡汤出自《伤寒论》,小柴胡汤主治的症状中,有咳嗽。但是咳嗽的病因非常复杂,并非所有的咳嗽均宜用小柴胡汤治疗。

《伤寒论》中有这样一段话:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸肋苦满,嘿嘿(通”默默“)不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或肋下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

所以这里小柴胡汤治疗的咳,主要是因少阳郁热不透,阴阳失调引起的。如果病人见“口苦,咽干,目弦,心烦喜呕,脉弦或沉紧”等少阳证的主证,同时有咳嗽不止,则用小柴胡汤正是对症下药。

小柴胡汤原方是:柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升,炙甘草三两,生姜三两,大枣十二枚(掰碎)。

现多用:柴胡12-24g,黄芩6-9g,人参(或党参)6-9g,法半夏6-9g,炙甘草6-9g,生姜6-9g,大枣3-7个。

笔者自己的惯用量是柴胡12-24g,黄芩9g,党参9g,法半夏9g,炙甘草9g,生姜3-5片,大枣3-5个。如果用来治疗顽固性的咳嗽,则在以上基础上再加五味子12g。

小柴胡汤的君药为柴胡,所以柴胡的量一定不能少于其他药的用量。最好是柴胡的量两倍甚至三倍于人参等药物的用量。

《神农本草经》记载柴胡“味苦平,主治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,如果小柴胡汤中,人参等药的用量大于柴胡,则将柴胡的除结气的功效抵消了。

小柴胡汤中的柴胡和黄芩的作用主要是疏泄肝胆郁热,疏利肝胆气机。法半夏和生姜的作用是和胃降逆止呕,同时可以助柴胡透达少阳之邪。人参,炙甘草和大枣的功效是健脾调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》语)的预防少阳肝胆疾病传脾的功效。这三组药合用,正体现了中医的和解大法的精神,这是这个方子的组方原理。

所以陈修园《医学实在易》的咳嗽诗中特的将小柴胡汤列为治疗疑难的咳喘病的一张良方。陈修园说:“胸中支饮咳源头,方外奇方勿漫求,熟读《金匮》者自得之。又有小柴胡加减法,通调津液治优优。”

陈修园认为小柴胡汤可以疏通三焦,使人体气机得调,津液得下,胃气因和,这样的话,风寒之邪就不会夹持着津液上聚于膈中,久而为痰,以致咳嗽不止。此论亦颇为有理。

《伤寒论》小柴胡汤条有:“咳者去人参,生姜,加干姜,五味子。”这里要不要去人参,要看患者口渴不口渴,如果口渴,还是要用人参生津液。

张磊治疗一久咳达40年的女性患者,该患者从7岁开始咳嗽,每年秋季发作,冬季较甚,夏季不治自愈。痰多而稀,难以入眠,喉咙发痒。多方求医无效,张磊就以小柴胡汤加味五味子治疗。

处方:柴胡9g,半夏9g,黄芩9g,党参9g,五味子9g,甘草6g,生姜9g,大枣4枚,水煎服。服药一剂后,即能安然入睡,服4剂后咳嗽已减去大半,再服用数剂后咳止。张磊就是受陈修园的启发,按照陈修园的思路来治疗的。

刘熹是擅长用小柴胡汤治疗定时发作的疾病的专家,他治疗一每日半夜子时喘烦的患者,即根据该患者为细弦脉,而子时为少阳之气升发之时,故用专治少阳病的小柴胡汤圆方,服三剂而愈。

所以辨证若具备少阳病的一些特点,用小柴胡汤为主治疗咳嗽,还是很有效的。加味五味子敛肺止咳,更有对症下药之功。

最后要提示一下,小柴胡汤作为和解法的代表方剂,煎药的方法不同于其他方剂,小柴胡汤需要加3-4碗水,煎剩一半水后,将药渣去掉,再将药汤煎一下,最后剩下原水量的四分之一即可。

微信公众号:zhouzhiyuan360(或搜“周志远”添加) 作者网站:www.zhouzhiyuan.com 作者微信:zhouzhiyuan1979(或36641)

医患间的信任是疗效的重要保证

内蒙有个大哥,因为熟人介绍,知道了我。家中有人生病,找我看病。他找我看的第一个患者,是个肺癌患者。仅治疗了一两个月,患者的肿瘤就迅速缩小了一半左右。后来治疗了一年左右,虽然耐药了,在更改了用药方案后,又再一次把患者的病情控制得很好。

此后这个大哥陆陆续续把他的朋友和亲人约十余人介绍到我这里来治疗,有个甲状腺癌,有个胃癌,也有两个肺癌。所治疗的这几个患者,没有一个无效。

还有他老母亲的慢性肺阻塞合并心肺衰竭,浑身已浮肿,也是找我治疗。他们到了医院,已经被医生要求在病危告知书上签字,无奈之下,他请我开方。

因为打交道久了,我也就冒险为他开了处方,服药后一小时,病人即开始小便通畅,几天后浮肿消退,恢复良好,出院回家。

前几天他又让他的两个亲人来找我看严重的化脓性毛囊炎和痤疮,我对这类皮肤病并不擅长,但是他却无比的信任我的医术,一定要我治疗。

这两个患者在北京各个顶级医院找了很多皮肤病方面的专家治疗过了。我当着患者的面,把患者的患处拍照,通过微信发给我的好友,武警总医院皮肤科的李教授,李教授指点我,告诉我这个病从西医上是什么病,应该如何治疗。

而我在知道这个病的病名后,又当着患者的面,从书架上抽出几本中医外科和皮肤病方面的专著来,查询该病的中医治疗方法,再为患者开出中医处方来。两个患者回家后,仅服用了一两天中药,病情都大见好转。

这个大哥兴奋不已,打电话把这个消息告诉我,同时告诉我,他最近介绍的一个兄弟的父亲的胃癌经我治疗了十几天后,临床症状基本全部消失。

我自己也喜欢治疗类似他这样的患者及其亲友,我现在百分之九十的患者来自于像他一样的因看病而结交的朋友介绍的病号。

原因无他,这些患者对我不存在信任的问题,我能放心大胆的给他们治疗,甚至当着他们的面,请教同行,查阅医书,都不用担心病人笑话我学艺不精。而最终的结果便是,患者受益了,我也得到了病人和病人亲友更大的信任。

行医久了,病人或者病人家属,只要跟我对话三五句,我便知道他们对我的信任度有多高。一般来说,凭直觉知道一个病人对我抱着狐疑的态度时,我会委婉的拒绝他们的求诊,告知他们去别的地方求医。

医患之间的信任是医疗的根本,没有这个根本,作为医生,我们即便再如何同情病人,心中也是忐忑不安的,不知道自己要帮助的这个病人,会不会成为医闹。虽然药王孙思邈说过,大医精诚,治病之时,医生应将自己的生死与安危置之度外。但是,实际治病时,我想没有医生真的敢麻痹大意。更多的时候,我们都是小心翼翼,如履薄冰,如临深渊。

在当前恶劣的行医环境下,一个有经验的医者,寻求自保是常情,一旦有了寻求自保之心,用药时便会把安全放在第一位。

医疗的核心其实只有四个字:安全有效。但是有时安全与有效不能同时兼顾,要想取得疗效,一定的风险是必须要冒的。

而医者用药冒风险,患者就有死亡的可能。屡见不鲜的伤医事件,不可能对耕耘在一线的临床医生毫无影响。多数医生首先考虑的还是病人的安全问题,毕竟,病人安全了,医生的安全才有保障。

所以现在很多重疾病人并不完全没有救治的希望,但是却到处被医生们拒诊。医生们害怕医患纠纷,害怕遭遇医闹。实在要治疗,也只敢开点太平方,用不温不火的方子,等着病人的病情自然的发展,这多半会延误治疗时机。

去年我应邀到某地出诊,患者的儿子因为误会,对我非常不客气,几乎当场就要对我动粗。这次的诊疗很不愉快,我也就从这次诊疗中退出了,以避免不必要的后患。后来患者一家四处求医问诊,治疗了一年多,病情每况愈下。

今年夏天的某一天,患者的家人突然又来到我的家门口来找我,哭诉着道歉,甚至用了中国人最重的礼节,跪下来恳求我原谅并继续治疗该患者。

我对患属说,你们求上门来,我没有拒诊的道理,但是心中的阴影已经形成,再让我放手治疗你们的亲人,我已经是办不到了。我可以开方,但是处方一定是四平八稳,非常安全的太平方,不敢用有一丝一毫风险的可以治病的药。

最后我介绍了两个我认为在他们亲人的疾病上比较权威的医生,让他们去找那两个医生去了。信任已经荡然无存,治疗也就不可能再有意义了。所以,不耽误他们的病情,是我能为他们做的最有益的事情,尽管患者家人见我拒绝了他们,十分伤心。

我以前带着我母亲去找别的医生治病时,被好几个医生拒绝了,那时候觉得莫名其妙。但是当我自己面临无数的求诊者时,我也会婉然拒绝很多人,他们可能也感觉莫名其妙。

为什么要拒绝呢?因为从言谈举止中,我已经嗅出了浓浓的不信任。很多人是抱着狐疑的态度来找我咨询的,他们的一言一行都在告诉我,我们彼此医缘尚未到,与其勉强为其治疗,不如婉然拒绝了,以免后患。

我经常碰到频繁的更换医生的病人,一般也是婉然拒绝了,因为这样的病人,从其性格来说,一般是不太容易信任人的。既然不能信任其他同仁,大概也不会信任我,求诊时恳切的态度,是维持不了多久的,这样的诊疗,多半是会以失败告终的。

我一直在摸索自己能力的边界,也在摸索与病人交往的边界,有些病人我敢放胆治疗,甚至敢于和他们开各种玩笑,有些病人我只敢小心翼翼的与他们沟通,另有一些病人,就只敢恭送出门。

《五灯会元》里记载了赵州从谂禅师的一个典故,据说某一天,被封为赵王的成德军节度使王熔,到观音院拜谒从谂,从谂坐镇在禅床上问王熔:“大王会么?”王熔答:“不会。”从谂回答说“自小持斋身已老,见人无力下禅床。”王熔闻言大悟,对从谂更加礼重。

第二日,又有真定将军来,从谂禅师下床接见。侍者问从谂禅师:“和尚见大王来,不下禅床。今日将军来,为什么下禅床?”从谂说:“非汝所知,一等人来,禅床上接,中等人来,下禅床接,末等人来,三门外接。”

这个典故颇有深意,我们每个人待人接物时,其实都不可避免的要区分对待。有些人修养好,有很高的素质和自律精神,无论多么随性的对待,都可以。但是另有一些人修养不怎么好,就要客客气气的对待。还有一些堪谓粗鲁的人,那就不至于客气了,甚至要恭恭敬敬的对待才好。

医生对待病人,也是这样的。越客气,越恭敬,也就说明医生的心中越警惕,越害怕。所以,任何一个人,平时注意一下自己的修养,都不是坏事。关键时刻,真正能帮我们的,不是我们的财富和社会关系,而是我们自身的修养散发出的个人气质。

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落后与野蛮的医疗,需要我们大家共同来改进

2018年6月29日中午,我看完当天预约的病人后,突然一阵剧烈的疼痛袭击了我,这种疼痛像刀绞一样的难受,而且疼痛程度迅速加强。

我痛得冷汗直冒,人已经站立不起来了。趴在床上,连下床的力气都没有。

作为一个学医人,疼痛让我失去了判断力,也失去了往日的冷静。我有点儿怀疑会不会是急性胰腺炎,或者胆囊炎,会不会危及生命。

我打电话给我的家人求助,但是他们去公园散步,把手机放在家里了。我只好静观其变,半个小时后,疼痛加剧到我完全无法忍受的程度。

我是曾经未用麻醉药,就敢在自己手上做手术处理腱鞘囊肿的,一种疼痛如果连我都受不了,那是真的痛到了极点。

我的患者中有个年近八旬的西医老大夫,当时我们在微信上联系,他和我一起想办法缓解我的疼痛,不过遗憾的是我们的努力都失败了。

我大量的喝水,排便后疼痛略有缓解,但是还是痛得很,自己赶紧忍着疼痛直奔最近的一家三级甲等医院。

我所在的这个地方,离我最近的医院还真只有三级甲等医院。

但是当时我身上没有现金,也没有银行卡,钱包里倒是有医保卡,手机上微信和支付宝里都有钱。不过这是一家部队医院,居然只收现金或银行卡付款。

我试着向旁边的其他就诊的病人求助,希望他们能够给我一百块钱现金,我可以用微信或者支付宝付款给他们,让我先挂上号,做个检查,看看自己的疼痛到底是什么原因引起的。

但是医院里的信号很不好,微信和支付宝转不了帐。结果真是一分钱难倒英雄汉,我倒在地上,十分无助。

那种绞痛越来越剧烈,那一会儿我感觉到这应该是肾绞痛。我挣扎着找了条长凳去躺着,医院里保安走过来,告诉我这里不允许躺着。

我被剧痛折磨得几乎要在地上打滚,结果连号都挂不了。那一刻我极度恐慌,家人的电话始终没人接。

我在急诊挂号处,向挂号的小护士求助,希望她帮我挂上号,挂号费我用微信转账给她。

小护士答应了,出示了收款二维码,结果我扫不上。小护士面露难色,迟迟不给我挂号,看得出她有点挣扎,也许想帮我,但是又担心损失了十块钱。

我忍着疼痛在自己的衣服口袋里翻来覆去的找,结果找出来了二十块钱。这真是天无绝人之路,靠着这十块钱我挂上号了。

去急诊外科看了一下,外科医生跟我的判断是一致的,他也觉得可能是肾绞痛,他认为可能是肾结石引起的。开了张B超单子,让我去二楼做B超。

我痛得走出就诊外科诊室的门,就瘫坐在地上。B超检查的钱,肯定是拿不出来了。那会儿真是感觉自己快痛死了,但是因为疼痛的部位越来越明确了,疼痛的原因大致也能猜出来了,所以心中安静下来了。

我瘫坐在外科急诊室门口,无计可施,微信给家人的留言,没有任何回音,只好平息一下自己紧张的情绪,屁股坐在地上,头趴在医院里的凳子上,静等家人送钱来。

二十多分钟后,我父亲和老婆终于双双赶到医院,并在急诊处找到了我。交了钱,做了B超和尿检,发现肾积水严重。

B超做完,查出是肾积水后,找到病因了,我就不慌了。一面让老婆去我自己的书房里找猪苓汤颗粒,去外面药店买三金片,一面和父亲一起等尿检结果出来。

顺便一提,泌尿系统结石会引起严重的肾积水,结石本身带来的一般是中轻度疼痛,真正的剧烈的绞痛,基本上都是肾积水引起的肾绞痛,肾绞痛是非常剧烈的一种疼痛。

很多医院用杜冷丁来止痛。其实更有效的措施是大量喝水,并服用利尿剂。我之所以让我老婆去买三金片,去拿猪苓汤颗粒,是因为这两个都是利湿通淋之药,有助于排尿。只要大量的小便后,肾绞痛会立即缓解乃至完全消失。

那会儿我躺在候诊凳子上,医院保安又来说这里的凳子不能躺,我父亲看着我那么难受,几乎是咆哮着对保安吼叫起来了。保安吓住了,再也不敢吭声了。

尿检结果出来后,有潜血。父亲扶着我进了外科急诊室,医生看了两项结果后,对我们说了声:“肾结石,我们医院已下班(当时过了下午五点),治疗肾结石的医生不在了,你要到附近的xx医院或xx医院去就诊,那里有24小时的碎石中心。”

父亲对医生说:“那能不能先缓解一下我儿子的疼痛。”医生表示他没有这个能力,让我们赶紧打车去他说的两家医院中的任意一家。

我老婆当时拿着药过来了,同时带来了一升的白开水,我服药后,大量的喝水。这两种利尿药的效果很好,不一会儿我就开始能通畅的小便了。在医院的厕所里小便了两三次后,肾绞痛缓解了很多。

然后我们坐在医院,等着更多的小便排出来。基本上几分钟就去一次厕所,每次都有大量的小便排出。这样排了七八次小便后,肾绞痛完全缓解。腰部只有轻微的叩击痛。

疼痛缓解后,我恢复了冷静。既然可以判断是泌尿系统结石,那就不用慌了,不用去碎石中心,我自己也能处理。大量喝水,适度服用利尿药,加上多作弹跳运动,可以排出结石来。

因为我十年前和二十年前各犯过一次肾结石,全部是这样自然排出的。二十年前我靠打篮球排出的,十年前我是坐了一夜的火车,颠簸出来的。

所以我们回家了,此后我就在家里服药喝水和做运动来治疗。那次的剧烈疼痛之后,虽然又有几次中度的隐痛,但是再也没有那次那么严重过。

因为知道了病因,后面只要一有疼痛的苗头,我就立即加一倍的量服用三金片和猪苓汤,小便很快就通畅了。所以再也没有发作过中度以上的疼痛。

我为什么要如此详尽的描述这次就诊经历呢?

我在北京,中国的首都,就诊的是一家部队的三级甲等医院,硬件设施没得挑剔的。但是,就我个人的这次就诊的感受来说,真是非常的不好。

也许在发达国家,一个像我这样的患者进入了医院,医护人员会马上推出一辆小车来,把我安顿在车上,推进诊室检查,迅速查出病因,并且帮我联系我的家属。

那样不但可以减缓我身体的痛苦,而且还能大大的慰籍我的心。当然,这种治疗的价格肯定也是高昂的,我们这个发展中国家的公民可能还承受不起。

但是我那样痛苦的进医院后近一个多小时,医院保安,医院里的医护人员,以及其他的就诊者,未有一人主动出来帮助我一下。这无论如何是说不过去的。

我们的社会已经冷漠到这种程度,我们的医疗也已经冰冷到了令人恐怖的程度。

我感到很后怕,如果我当时不是肾绞痛,而是一种更严重的疾病,我可能就会在一个多小时内在医院的大厅里挣扎着死亡。

据我所知,北京的三级甲等医院门槛并不低,能进入这些三级甲等医院工作的医护人员,大都是医学院毕业的高材生。单就专业知识而言,都是很扎实的。

但是,在他们身上,救死扶伤的人道主义精神,荡然无存。

我自己也是从医的,面对如此冰冷的医疗环境,我发自内心的感到恐怖。

如果有一天我老了,或者得了重病,我不得不靠其他医护人员照顾的时候,而我的家人要把我托付给这样的一群医护人员,那将是一场灾难。

我有很多患者,恳求我长期的治疗他们,不肯去我推荐的那些大名鼎鼎的权威医院。问他们为什么不肯去,回答一般是伴随着一声长叹后的一句:“你不知道现在在医院里看病有多难。”

听到这样的话,我感到脸发烧。曾经,医生是一个非常令人尊崇的群体。如今,医生给人的印象是如此的不堪。

我们在呼吁改善医患关系,呼吁患者理解医生的辛苦时,是不是也应该切实的下些功夫,改变一下如今的医疗现状?

我这次就医的过程中,如果不是我拦着,我父亲可能要在医院里大吵大闹。因为那时候他情绪非常激动,我忍着痛劝父亲:“想想吧,您自己的儿子现在也是干这一行的,何必为难医护人员呢?”

离开医院时,我还对医生说了声谢谢,为父亲的态度向保安道了声歉,同时提醒他,今后尽量善待病人。

我母亲在北京的另一家三级甲等医院治疗胃癌时,有一次我带她去复查,一天的时间,花掉了好几千块,账单送到病房时,我不在,我父母看到了。

我母亲对主治医生说了一句:“这才一天,一个复查而已,怎么花了那么多钱?”

主治医生反问我母亲:“你儿子交的钱不是还没用完吗?你着什么急?”

我的父母节俭了一辈子,因为这句话,大发雷霆,认为这主治医生说的话简直畜生不如。自此之后,我母亲宁死不肯再去医院复查,最后错过了最佳的发现复发的时间。

我带着她求医问诊时,吃尽了这种冷漠的医疗的苦头。因为我母亲对医院的反感,拒绝配合治疗,我不得不下跪求她好好配合医生治病。

这难忘的人生经历,使得我对患者有着深深的同情之心。我曾发誓,自己进入医疗系统后,要努力改变中国的医疗现状。

一转眼十余年,我自己成了一个在肿瘤患者群体有了点影响力的人,一群肿瘤患者要靠我这点微不足道的医术,减轻痛苦,延长生存期。

从医十余年时间,饱尝辛酸,既理解了患者和患者家属,也理解了医生,知道在一个发展中国家,当一个医生是多么的不容易。

就在我写这篇文章的中午,一个脑部肿瘤术后出现真菌感染,对西医治疗效果不太满意的病人家属联系我。

因为病情危重,治疗很可能会让患者家庭人财两空,我用一些谈话的技巧婉拒不成,直接告诉他们另请高明,家属仍然不死心,我又用价格壁垒婉拒她。

这可能是很多同仁们经常采用的委婉的拒绝自己不敢治疗或者不想治疗的病人的常用办法,每天我们可能都会干这种事情。

拒绝了这个患属后我去了我自己的医保定点医院开点药,一个年近五旬但看起来比我大三十岁左右的患者在我前面就诊,当然我自己看起来比实际年龄小十岁左右,拉大了这个差距。

他的检查结果显示他有肺气肿,同时还高血压(高压220左右),心脏也有问题。

他是一个外地来京的打工人员,接诊我们的医生是一个五十来岁的女大夫,很有悲悯之心。看着患者衣着寒酸,知道患者的经济条件不好,脸上露出同情与难受的表情。

这个女医生问患者是不是外地来京的务工人员,患者说是。医生告诉患者,他还需要进一步的检查才能确诊,而那些检查的费用很高,让他考虑一下,想想办法。

她给患者开了一些药,患者问这些药大概要多少钱,医生告诉他,二百多。患者掏出自己身上的钱,没有一张一百元的,加起来可能只有几十块,他表示二百多的药他吃不起。医生只好仅仅给他开了一些降压药。

患者显然意识不到自己很快就有心脑血管出现意外,卒然中风的风险,对医院里让他做了一些检查,花的钱较多,还不能给出明确的诊断,内心是不满的。

患者一个劲儿的对医生说,他只是胸痛,他只想解决这个问题。医生解释说,胸痛可能是心脏已经有瘀堵,需要做进一步的检查看看实际情况后才能采取相应的治疗措施。

患者无可奈何,只好拿了医生给开的那张单子要走。出于职业习惯,我忍不住在旁边对患者说,大便不要用力,以免发生卒中。准备向他交代一下如何预防卒中,以及他使用的阿司匹林会有什么副作用,出现副作用时该如何处理。

这是我自己在接诊患者时的惯常做法,我当时看到那个女大夫完全没有交代,我也没有考虑自己的行为是否合适,就代她向患者交代了。

如果是我自己接诊这个患者的话,我还会详尽的向这个患者解释他的病因,和可能有哪些行为会给他带来重大的风险。

这个患者似乎听见了,又似乎不愿意听我呱噪。拿了处方单就走了。

你需要的是一个医生,还是只是在找一张方子?

经常有患者,就我自己的文章里发的方子或者他们自己不知从哪里找来的方子来问我,他们是不是适合用这张方子,我想其他的医生大概也经常会遇到这个问题。

对于我没有面诊过的患者,我只好不去回答他们。

首先是因为这对咨询者非常不好,因为中医治病,需要号脉,需要当面详细的问诊,我自己经常要花上一个小时左右的时间去了解患者的情况,才敢开方子。这样贸然问一句,就给出用药建议,会害了患者。

西医治病,也是需要有确切的检查结果,才敢对症治疗,否则只怕天天都会出医疗事故。

另外,我的患者实在是太多,我还有撰写医学类文章和专著的打算(我不希望将来我死后,我一辈子从医的经验被我带进棺材里),自己的工作量很大。所以也没有时间和精力去回复这样的问题。

为病寻方,一半是因为患者缺乏基本的医学常识,产生的盲目之举;另一半原因,也是因为部分患者不太想花钱看医生。

如今北上广的很多人,三五个朋友一起吃顿饭,花上几百到上千元不算什么大事,但是花点钱看医生就有点儿舍不得了。

我能理解,现在看医生的花费确实也令人肉痛。我也没法装清高说自己不赚患者的钱,不赚钱我一家老小吃什么呢?

结果很多人喜欢为病寻方,靠百度来为自己治病。

倒也有不少人真的靠百度把自己的病治好了,但是更为令人触目惊心的是,中国每年死于滥用药物的人达数十万之多。这些数据,大家只要一百度就能百度出来。

我一年大概要接触到二三百个因为艾灸和滥用中药,出现严重副作用,向我求助的患者。

其实除了一些副作用较小的,治疗稍轻微的疾病的药物可以自己试着用一用,其余的,还是应该去找可靠的专业人士指导用药。

一些病情危重的患者,也希望通过网络找人咨询几句就去用药解决他们的问题,这是个很严重的问题。

一些轻浮的人有时会给这些咨询者出点不负责任的建议,很多时候,这样的建议会导致病人的健康和生命受到威胁。

医者治病,战战兢兢,如临深渊,如履薄冰,因为我们面对的不是别的,是活生生的人命。

误治致病人死亡,很容易给自己带来灭顶之灾,一些情绪激动的患者家属,可能会殴打甚至杀死医生。即便逝者家属不追究这个责任,医生自己心中也是恐惧不安的。

所以我这些年治病越来越谨慎和仔细,非为其他,严峻的医患纠纷的现状,令我不敢掉以轻心。人命至贵,自己的至亲骨肉去世,家属产生仇医的心理,我也是能理解的。

患者信任医生,把生命托付给医生,医生当面看过患者,甚至接触过患者家属,详细的了解了患者的病情,评估过患者的体力情况,评估过治疗风险,向患者和患者家属交代了病情和预后,以及治疗的费用,才能给出用药意见。

至于自己决定不找医生就用方子,那是自己自负后果的事,哪个医者敢去顶这个雷,替患者作出不负责任的判断呢?

所以我希望,患者朋友们,想好你们自己是要找一个医生,还是要找一张方子。如果想找一个医生,就认真的寻医就诊。如果只是想找一张方子,就自己去判断是否适合自己,不要为难医生们了。

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再谈我对过敏性鼻炎治疗的一点浅见

我现在以治疗癌症为主,很久都没有去研究过敏性鼻炎的治疗。但是因为过去治疗过一些过敏性鼻炎和过敏性皮肤病患者,治好过的患者总是不忘介绍病友来找我治疗,所以总是陆陆续续的有些过敏性鼻炎患者来找我治疗。

有些病人求医心意很诚,是无论如何推却都推脱不掉,一定要来找我,所以有时候也只好硬着头皮治疗几个。

我不是治疗过敏性疾病的专家,据说有些中医师专门研究过敏性疾病的治疗,我对此可能没有他们那么专精,不敢班门弄斧的发表太多的看法。

只是我治疗的一些病人,是冲着这些专家的头衔去看的,结果按照他们研究的思路去治疗,效果并不好。到我这里治疗时,我较少受到专业性的固定思维的影响,反而治好了一些病人。

当然我相信那些专门研究过敏性疾病的医生,治好的比我更多。这不是因为我谦虚,是因为我治疗的患者基数太少,肯定没他们经验丰富。况且我现在长期跟诊的肿瘤患者实在太多,承他们抬举和错爱,将一线求生的希望寄托在我的身上,也只宜心无旁骛的为他们谋条生路。

没有任何医生敢说自己能百分之百的治愈某种类型的疾病这样的大话,除非他是骗子。所以对一些专家治疗失手,我很是理解。换了我,天天接诊各种各样的过敏性疾病的患者,想必也一样会有很多治疗不好的。

我个人的一点浅见是,中医需要借鉴现代医学的经验,但是不要完全以现代医学的思维去研究疾病的治疗,还是应该尊重一下历史,认识到中医辨证论治的价值。

目前很多中医同行在研究某种药的抗过敏作用,且以现代药理学研究为准绳,按照这种流行的研究方法,写出来的论文和专著很漂亮,就是临床疗效很难令人满意。

我认为传统中医在治疗过敏性疾病方面是占有很大的优势的,中医特别重视“外感六淫”和“内伤七情”,可以说在研究环境和情绪对人体的影响方面,从古至今的中医师,积累了十分丰富的临床经验。

无论是《伤寒论》还是《温病条辨》,里面的方子都强调环境和气候的变化对人身体造成的影响,这些为我们提供了非常宝贵的经验。

中医可以说是十分强调大自然和人的关系的,《黄帝内经》的《四气调神大论篇》和《生气通天论篇》,几乎都是在讲气候和季节的变化,以及大自然界的各种各样的物质,对我们人体有多大的影响。

《生气通天论篇》更是强调,人与整个大自然是一体的,人身上的毛窍和各个器官,不断的在与外界交换物质,所以外界的风雨晦晴,乃至雾霭瘴气,无时无刻不在侵袭我们的身体。正气虚衰者,受这些影响而致病很正常。

而过敏性疾病,最大的一个特点就是受环境和气候的影响而发病。这些刚好与中医“外感六淫”(六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火)辨证论治思想的特征十分吻合。

我们今天很容易受流行的观念的影响去否定两千多年前的这些古代的医生们留下来的文字记载。

其实说到智商和脑容量,一万年前,人类已经进化到和今天的人类差不多的水平了。在智力上,我们并不比两千多年前的古人高明多少。嘲笑他们落后无知,恰是我们自己无知的表现。

古代医生通过对疾病的特点进行观察,发现了一些人的身体很敏感,外界的刺激会导致他们生各种病,并摸索出了一些针对性的治疗方法。

从我自己的临床经验来看,我很佩服那些先贤们留下来的治疗经验,因为我按照他们的经验去治病,真是效果迅速到令人惊喜的程度。

我对西医并无恶感,恰恰相反,我学习了大量的西医知识,家人的病该用西医治疗时也是不含糊的。而且我今后可能会总结我这些年的学习心得,把西医和中医对癌症的认识,融合在一起,写出一些专著来。

但是我的亲友们生的很多毛病,我现在不大喜欢用西医治疗,不是因为我不信任西医,而是与中医的速效相比,西医的疗效实在是太慢了。

我个人建议,有志于治疗过敏性疾病的同仁们,还是应该把重点放在研读中医四大经典原著上,打好这个基础,治疗过敏性疾病似乎也并非一件难事。

且举例来说明。

有个严重的过敏性患者,自己是在北京搞医疗的,所以过去求助了很多北京的名医治疗,均无效。有一天他的老婆读了我的一些文章后,固执的要求他来找我治疗。无奈之下,他抱着半信半疑的态度来找我治。

我当时对他进行四诊,根据他的特点,辨别他是肺热引起的过敏性鼻炎,属于《伤寒论》中的麻杏石甘汤的适应症。就给他开了麻杏石甘汤,因为对现在的麻黄的效力不大放心,在这张方子的基础上还加了些紫苏。开了7付药。

患者去药店里买药,每付药仅一块钱左右,患者觉得不可思议,但是7付药没吃完,纠缠了他多年的过敏性鼻炎好掉了。因为这种令人意想不到的疗效,他对中医多年的偏见也治好了。

这个患者的经历我可能在以前撰文时也讲过,他们夫妻俩后来一再恳求把他们的儿子送到我这里来学中医,我现在连我自己的儿子,一个带了三个年龄一样大的徒弟,其中之一就是他们的儿子。

最近几天,这个患者的鼻炎再次发作。想找我来看一看,正好我的时间紧,安排不过来,就让他先喝清肺汤颗粒(这是我治疗他儿子有效的药),无效再来找我,结果无效。

前两天他实在没办法,来找我,我号到的是浮缓脉,现在是夏末秋初,出现浮脉是正常的,但是浮缓脉加上他有实际的病情,就应该考虑是《伤寒论》中的太阳中风证。于是追问他这个夏季是不是总是吹空调,答曰是,离开空调没法活,整天在空调房子里呆着。

这就不能按照现代药理学的研究去治疗,只能按照受了外感六淫中的寒邪来治疗。从他的经历来看,我们对现代人的生活特点要有了解,不能觉得夏季就不该用祛除寒邪的热性药,现代因为有了空调暖气之类的设备,经常过的是反季节性的生活,所以要灵活变通。

再问他大小便的情况,大便溏,小便赤黄。继续问他有没有肩酸背痛,得到的也是肯定的回答,痛到还去拔过火罐。问他是不是有自汗现象,他的老婆说他整天身上黏糊糊的,这种黏糊糊的就是不自觉的自汗。

这个就是《伤寒论》中的桂枝加葛根汤证的适应症。他儿子已经跟我学了一年半的中医,我也给他讲过《伤寒论》,和他们一起,把桂枝系列的方剂进行了十分详尽的比较性研究和讲解。我跟他说,这个病他儿子都会治疗了,只是小孩子还没胆子。

我又给他开了7付药:桂枝10g,白芍10g,甘草6g,葛根18g,生姜7片,大枣5个,滑石15g(包煎)。为什么这里加了滑石呢?这实际上是因为他现在是个寒热夹杂的症候,小便是赤黄色的嘛,所以这个方子实际上是桂枝加葛根汤和六一散的合方,用六一散是解决他小便的问题。

当天晚上他喝了一碗药,第二天早上鼻子通了,喷嚏大为减少,接着又喝了几付,到今天总共大概是喝了三天的样子,喷嚏和鼻涕基本上已经没了。

如果要就现代医学来论,这个患者就是个过敏性体质,只能按照过敏性体质来治疗,但是遗憾的是他找过北京城的很多这方面的西医专家,一直也没解决这个问题。按照某些专门研究过敏性鼻炎的中医同行的思路,也是解决不了他的问题。

但是半部《伤寒论》,就已经两次解决了他的问题。

所以我真心的希望,专门研究过敏性疾病的中医同仁,不要受现代科学的影响太深,去钻牛角尖寻找中药里的抗过敏的成分,你就是找出再牛逼的抗过敏的中药,其抗过敏的作用有现代医学中的那些西药的效果强?我们还是回到中医的本源来,仔细分析患者生病的原因,对症下药吧。

现在有很多学中医的,自己对中医失去了信心,不敢用中医的辨证论治的思路来治病,这很让我们这些搞中医的感到尴尬。为什么他们没有信心呢?因为带他们的老师,临床疗效不好。他们自己,临床治病也老失败,受打击了。

我今年接诊的某个间皮瘤患者,她的女儿是某国家重点级的中医药大学的研究生,女婿是骨科医生,她生病后去找过她女儿的老师看过,这个老师给患者用十枣汤去胸水,越治越严重。要我说,这就是纯粹按照现代医学的思路来使用中药方剂,辩证一点也不细致。

结果患者的女儿,一个现在在北京某医院做临床工作的中医师,也是没了主意,希望她的母亲去找西医放化疗,反而是她的父母,坚持要寻找中医治疗。找到我时,患者是被用轮椅推进我的工作间的,服用了一个月的中药后,又生龙活虎,恢复如常,完全不需要轮椅了。至今八个月过去了,已经恢复得和健康人无异了。癌指标下降,胸水减少,病灶也变薄了。

有个中医大学毕业的女医生,曾经跟我说,在学校学了五年,跟随自己的多位老师做过临床,结果发现效果微乎其微,所以她对中医失去了信心。这个女医生曾经求我带她一段时间,我婉拒了。

这些年有很多像她这样的从中医院校毕业的本科生和研究生,甚至一些临床经验丰富的中医或西医副主任级别以上的医生,希望来跟我做临床。

我一直都是拒绝的,因为我觉得自己这种半路出家的中医自学成才者,是个半桶水的水平,自己还没学好中医,目前还没有资格当他们的老师。

所以我现在只肯调教几个十来岁的孩子,希望能够带他们十年左右的时间,和他们一起成长。

这并非因为我谦虚,而是因为我深知自己读过的中医的经典还只占中医古典的一小部分。我在上次写的一篇文章里说过,现在把清朝太医院的教材《医宗金鉴》熟读了的中医师寥若晨星,惭愧的是,我自己就没有好好读完《医宗金鉴》,更不用说精通了。

我总是想,如果我能够把这些中医经典都读完,仔细的研究进去,我就不是现在这种三脚猫的功夫了,而是真正的登堂入室了的中医高手,我希望有一天我能达到这样的水平,这还需要时间的积累。如果有一天我真的达到了这样的水平,可堪为人师时,我会出来带医生的。

上文说到的那个鼻炎患者的儿子,也就是我的那个小徒弟,也继承了其父的过敏性体质,有严重的过敏性鼻炎,每个周末到我这里来上课时,上一天的课,得用掉一包抽纸。

我看着很揪心,给他四诊后,认为他也是肺热引起的鼻炎。开过汤方,在我的工作室兼书房里煎药给他喝。结果小徒没吃过什么苦,汤药苦,喝了全呕吐了,我的另一个比他大几个月的徒弟赶紧和我儿子一起帮他收拾了。

后来我给他开了日本的汉方药清肺汤颗粒,这是日本人拿我们中医的方子去做的中成药,但是口感比中药汤药好多了,他喝得下去。一盒清肺汤颗粒没吃完,鼻炎也好了。我一直很希望学习一下日本人的制药技术,把中医的一些治疗肿瘤的经典名方,做成这样的直接冲服的颗粒,方便广大患者服用。遗憾的是,暂时还没有那个经济实力。

以前有个过敏性鼻炎女患者曾经跟我开了句玩笑,她说对她来说,抽纸比男朋友重要多了,离开抽纸她就没法活,因为鼻子已经像关不了的水龙头一样,在不停的喷嚏和流涕。一个姑娘家,得了这样的病,既痛苦又自卑。

她自己的妈妈就是个经验丰富的西医,对女儿的病束手无策。这个患者后来也被我用几付中药治好了,方子还是麻杏石甘汤加味紫苏叶和紫苏子。

结果她拉了一大帮的过敏性鼻炎患者来找我。那些患者又介绍其他的患者,搞得我每次都要不胜其烦的跟人解释,我现在专门研究中医抗癌,没有花精力研究他们的病,怕耽误了他们,浪费了他们的钱财,请他们另请高明。

这些都是按照外感六淫来治病的例子。我再来说说我的另一个过敏性鼻炎患者,她的病就跟内伤七情有关。

这个患者是山东某高校的教职工,多年前读研究生时,因为压力太大,办公室新装修,诱发了过敏性鼻炎,一路治疗了十来年,中西医看遍了,也是束手无策,解决不了她的问题。

她一定要来找我治疗,我拒绝了一次又一次,原因是我现在没把心思放在过敏性疾病的治疗上,对这个病没把握,怕她花了钱,治疗无效。但是患者几近哀求,最后实在是拒绝不了,硬着头皮答应了收治她。

她第一次来找我治疗,是去年的这个时候。我根据她当时的脉象和体征,辩证为肺胃郁热引起的鼻炎发作,给开了玉女煎,这个方子就是清肺胃热的一张方子,她服用了几付药就好了,安然的度过了一个过敏季。

大概今年五一前,她的鼻炎又犯了。这次她自己去医院买玉女煎,医院里一个据说是专门研究过敏性疾病的中医专家,说服她用他开的方子试一试。结果捅了马蜂窝,患者的病情恶化得一塌糊涂。

无可奈何,她又求助于我。这次没来面诊,我只是根据她自述的口苦等症状,给开了柴胡桂枝汤,我以前介绍柴胡桂枝汤时也曾介绍过她的病例。她喝了几付柴胡桂枝汤,终于又从过敏性鼻炎发作后的地狱式生活中摆脱了。

这个暑假,她带着她的儿子来找我看病。当时她正感冒,服用中成药后缓解,她有点担心自己过敏性鼻炎发作。我让她先观察一下,不着急用药。结果前几天她的过敏性鼻炎再次发作,鼻子都肿了。

因为和去年初诊是同一个季节,所以我让她如果口苦,还是吃柴胡桂枝汤,如果不口苦,那就用玉女煎。她用了玉女煎,一付药没吃完,鼻肿消掉了,鼻炎的症状大为好转。

不过遗憾的是,她与家人闹矛盾,大大的发了一场脾气,这鼻炎就又死灰复燃了。附带一提,今年夏季来治病时,我对她说过,她的病要治好,需要修身养性,而且开导她不要挑剔身边的家人和朋友。

这次玉女煎控制不住了,我让她换柴胡桂枝汤,因为柴胡系列方剂有疏肝解郁的作用。不过她还没来得及换,心情平复了,病也好了。

我今天在写这篇文章时,她给我发信息,请求我把她的经历记录下来,今后供别的病人参考。作为一个饱受过敏性鼻炎折磨的病人,出于同病相怜的心理,她对这类病友很有同情心,很希望别人不再遭受此病的痛苦。

这就是一个内伤七情致病的典型的例子。其实一个医生,工作做到一定的水平,应该有能力去帮助患者解决他们源自于性格的情绪化问题。

过去患者极为尊重医生,认为医者乃学问高深且人品敦厚的长者,医生有能力帮助他们重建人生观和世界观,解决他们七情过极的问题。我很惭愧,自己人品和学问都很低劣,还不能完全的引导我的患者们朝着正确的方向走。

拉拉杂杂的写了这么多,完全不像一篇医学类的文章,倒像是拉家常。我老实讲,我看现在的医学期刊上发表的中医类的论文,感到头痛。让我自己去写这样的论文,我会产生一种被人强奸或阉割的严重不适感。这些完全由现代科学的思维去写作的论文,其价值是值得怀疑的。

当然我相信这些论文的作者写作这类论文也很痛苦,医院里评职称有发表论文的要求,不是他们想违心的写这类论文,刀架在脖子上,不得不为而已。我的脖子上没有刀,这一辈子我都不希望自己头上戴上什么光彩夺目的帽子,所以写文章时,就自己爱怎么写就怎么写。

我现在水平还很低,思路也不成熟,不系统,很多找我的过敏性鼻炎患者也是满怀希望而来,失望而去。我知道人群中必有很多比我水平和认识都高明很多的中医师,是我难望其项背的,我写文章来谈这个问题,属于献丑。

不过希望这点上不了台面的见解,也可以起到抛砖引玉的作用,期待今后有更高明的研究过敏性疾病的中医大家,能够写作出真正的把中医的精髓领悟透了的专著来,为将来的从医者指点迷津。

愿读者诸君不以我的浅陋之见罪我。

微信公众号:zhouzhiyuan360(或搜“周志远”) 作者网站:www.zhouzhiyuan.com 作者微信号:zhouzhiyuan1979(或:36641)

关于医患沟通的一点浅见

医疗是极为特殊的行业,全球各国都广泛的存在医患纠纷问题,在最发达的国家也不例外。

美国的医生最头痛的就是遭遇医患官司,近年来在德国和英国,医生也成了高危职业。并不只是中国这样的发展中国家如此。

沟通不足是产生医患纠纷的重要的诱因。医生和患者在医疗问题的认识上,存在天然的差距。比如对疗效的预期,对治疗的费用的预期等问题上,患者的期待往往高于实际。

花了钱,但是治疗失败,病人遭受痛苦或者亡故时,一些情绪激动的患者或患属就会采取一些过激的措施来对付医生。

所以未经充分的沟通而贸然接诊一个患者,是医生的大忌。但是遗憾的是,目前我国的医疗体制,还没有理想到可以让医生和患者有彼此深入了解和沟通的机会。

近年来不少医德和医术都不错的医生,死于情绪激动的患者或者患者家属之手,经媒体报道出来后,引起了医疗界所有同仁的重视,对一线的医护人员造成了一定的负面影响。

医疗是一件非常严肃的事情,医患双方本应能严肃的对待,彼此间开诚布公,互相理解和支持。

但是目前,在医生和患者建立医患关系之前,医患双方均缺乏足够的了解的情况较为多见。

而且医生基本上都是处在被动的被选择的境况,没有选择患者的自由,这为医患纠纷埋下了祸根。

我多年来在治病的过程中,经历了各种各样的医患纠纷,其中有大概三四次,是已经威胁到我的人身安全的危机。所幸的是最后基本上都逢凶化吉了,但是每次想起来都深感后怕。

所以这些年我在行医的过程中,越来越小心了。

我在经历了很多的失败之后,逐渐摸索出了一套与患者沟通的技巧。

首先,医生不要急于接诊任何一个患者。要对患者的各种情况进行认真仔细的评估,如果一个患者的病情已经危重到医生觉得自己没有能力去为患者缓解痛苦的程度了,医生应该对患者和患者家属如实相告,不要因为贪图患者的诊疗费而贸然接下这样的患者。

尤其是危重症患者,往往生死只在一瞬间,而医生也很容易在救治这样的患者失败后,遭遇杀身之祸。

如果一个医生认识不到自己的职业是一种高危职业,疏于防范的话,那么他自己的安全就很难得到保障。

历史上的知名医生,比如华佗这样的名医,好多都是死于患者和患者家属之手。患者和患者家属杀医生,这个问题由来已久,古今中外,概莫能外。可见它是一个很难解决的社会问题。

当一个医生有了一点名气之后,往往就会有很多患者盲目的慕名而来,而且对这样的名医的期望值特别高。

清代名医徐灵胎写过一篇文章,题目叫《名医不可为论》,提及一般的患者,多是在病情危重到其他医生束手无策时,才会去寻找一些名医治疗。而其实人人都觉得不可治时,再有名的医生,也难有回天之术。

我现在基本上拒绝掉了百分之八十以上的求诊者,原因无他,他们的病已经重到了我治不了的程度。

他们希望我能为他们创造奇迹,但是我自己是知道的,创造奇迹的希望渺茫,但是引来杀身之祸的概率却大得多。

我刚出道治病时,风险意识较差,接诊过一些病情极度危重的患者,出过几次意外后,才知道自己没有死于患者家属之手,已经是万幸了。

虽然多数患者和患者家属都是通情达理的,但是据Dennis A. Casciato医生在《临床肿瘤手册》中引用的一项统计显示,病人群体中,有约15%的属于棘手病人,他们随时都可能向医生发难。

所以如今我选择了脱离现有的医疗制度,在被患者选择的同时,自己也慎重的选择患者。对于那些经过评估后,我认为自己治疗不了的患者,一定及时的告知患者和患者家属,以免彼此结下孽缘。

第二,对那些我们可能能够治疗得了的病人,也要慎重的评估一下我们的治疗可能会出现的疗效,风险和副作用,以及患者在接受治疗过程中,会产生的花费。

要让患者和患者家属,对治疗的风险和预期,均有比较清晰的认识,对可能会产生的经济负担,也心中有数。这样的话,患者和患者家属在接受治疗前,会慎重的考虑清楚,如果他们觉得不合适,自己会离开。

第三就是在沟通的过程中,要从细微末节中去了解患者和患者家属的个性。

在接诊一个重大疾病患者前,医生和患者之间的谈话时间尽量长一点。医生要在谈话的过程中,对患者和患者家属的基本性格特点有所了解,对极端型性格特征的患者和患者家属,一定要小心谨慎。

我本人曾经遭遇过两次重大危机,其中一次差点导致我受到严重的人身伤害,都是因为没有处理好与性格极端的患者家属的关系而发生的。

我现在遇到这类性格极端型的患者或者患者家属,基本上都是极度小心翼翼的与他们相处。

我们必须承认,由于所受的教育差异等原因,导致部分人确实处于难以理喻的偏激状态。众多的杀医事件中,都能找到一个性格极端的当事者的影子。

其实性格极端者,是极容易被发现的,因为他们的言行举止,的确和一般人有明显的出入。

第四,了解患者和患者家属对治疗的心理预期。如果达不到患家的预期,就不要接诊。

很多疾病,医生是非常难治疗到令患家满意的程度的。患者和患者家属往往对治疗效果有很高的预期。

比如我经常遇到一些癌症患者家属或者患者本人,期望我治愈他们。有一些甚至希望我能给他们确切的保证,一定要治愈他们。

这是我根本办不到的,所以遇到这样的患家,我都不答应为他们治疗,以免后患。放眼全世界,没有一个医生有治愈任何一个癌症患者的把握。即便是早期的癌症,也不可能有百分之百的治愈率。

我曾经跟过一个老师做临床,她的医术很高,对治疗癌症也有研究,但是癌症病人来找她治疗,基本上都被她委婉的拒绝了。她对我说,患家不切实际的预期,是导致她拒诊的主要原因。

我以治疗癌症为主,当然不能拒诊每个来求诊的癌症患者。但是我现在渐渐的更加慎重的与患者和其家人接触,当我对患家很陌生的时候,我是会在谈话的过程中,去问问他们对治疗效果的心理预期的。

肿瘤医生并不好当,经常有患者死亡。失败对我们内心造成的冲击,并非外人所能理解。肿瘤医生因为遭受的挫折太多,患上抑郁症的很多,严重的甚至有自杀的。

有时我们尽全力去治疗患者,所达到的疗效已经很不容易了,但是患者家属和患者本人往往却有更高的不切实际的期待。他们会苦苦哀求医生想出更好的办法,进一步解决他们的问题。这时候医生实在无计可施,又无处躲藏。心理承受能力稍差的,就只能焦虑抑郁。

患者和患者家属的心情不难理解,但是医学的作用是有限的。往往再往前走一步,不但不能取得更好的疗效,反而画蛇添足,此前已经取得的疗效也保证不了。这种事情,我经常的遇到。

治疗有时候就是,已经有改善了,就只能耐心的等待奇迹的发生。然而,患者和患者家属在惶恐不安中,却并不能如此淡定的接受眼下的现实。所以最常见的事情就是,患家往往四处寻医问药,同时进行多种治疗,有些自己尝试各种偏方,因为这种尝试而发生意外的很多。

所以找到彼此之间,契合度很高的患者,对医生来说,也是一件很幸福的事情。

整体来说,接近百分之九十的患者和患者家属,与医生的相处是很愉快的。所以,当我们将医患关系中那些可能会引发矛盾和不愉快的因素剔除之后,当个医生对热爱医学的人来说,还是一件很快乐的事情,因为我们可以帮助到病人。

看着病人的痛苦被缓解,是非常有成就感的一件事情。尤其是当我们解决了一些堪称世界医学难题的问题时,那种快乐难以用言语去形容。

最后,特别一提的是,做医生,不要把赚钱放在第一位。只要耐心的坚持,医生的收入都不会太低,养家糊口是不会有问题的,更多的收入其实也没有必要。

任何急于赚钱的医生,都不免会在利益的诱惑下,丧失理性。而在医疗行业内,一旦丧失理性,失去了对医疗风险的警惕,就极容易出事故。